西安市高陵區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《西安市高陵區(qū)實(shí)施特殊人群醫(yī)療保障清單化管理實(shí)施方案》的通知

各街道辦事處,各有關(guān)單位：

《西安市高陵區(qū)實(shí)施特殊人群醫(yī)療保障清單化管理實(shí)施方案》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

西安市高陵區(qū)人民政府辦公室

2022年6月1日

西安市高陵區(qū)實(shí)施特殊人群醫(yī)療保障

清單化管理實(shí)施方案

為全面貫徹黨的十九大、十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委優(yōu)先保障急危重患者和特殊群體就醫(yī)需求有關(guān)安排部署，以高陵區(qū)二次黨代會(huì)為指引，以醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革為主線，堅(jiān)持以人民健康為中心，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障工作，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以黨的十九大精神為指導(dǎo)，以提高弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障水平為目標(biāo)，全面落實(shí)區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜政策，提升我區(qū)特殊人群醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步緩解“因病致殘、因殘致貧、因貧返病”等現(xiàn)象，努力解決弱勢(shì)群體“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

二、工作目標(biāo)

堅(jiān)持以人民健康為中心，做好醫(yī)療保障和患者救治工作，滿足我區(qū)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、殘疾人、建檔立卡脫貧戶及邊緣易致貧戶突發(fā)嚴(yán)重困難戶、嚴(yán)重精神障礙患者、0—6歲兒童及孕產(chǎn)婦、慢性病患者、特殊及重大疾病患者等七類特殊人群看病就醫(yī)需求，做到有問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速診斷、有效救治，確保轄區(qū)內(nèi)“七類”特殊人群的就醫(yī)保障。

三、組織機(jī)構(gòu)

成立高陵區(qū)特殊人群醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組。具體如下：

組 長(zhǎng)：鄒曉剛 區(qū)長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：張敏濤 副區(qū)長(zhǎng)

成 員：區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)慈善會(huì)、各街道辦事處主要負(fù)責(zé)同志。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)衛(wèi)健局，辦公室主任由區(qū)衛(wèi)健局主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。

四、主要內(nèi)容

（一）組織排查，登記造冊(cè)摸清底數(shù)

區(qū)民政局：負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員情況摸排；

區(qū)殘聯(lián)：負(fù)責(zé)殘疾人情況摸排；

區(qū)鄉(xiāng)村振興局：負(fù)責(zé)建檔立卡脫貧戶及邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶情況摸排；

區(qū)衛(wèi)生健康局：負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、血透患者情況摸排；

區(qū)醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)已認(rèn)定的慢性病患者情況摸排；

各部門、各街辦要做好轄區(qū)內(nèi)上述七類群體人員的摸排工作，建立特殊人群信息臺(tái)賬，推動(dòng)各項(xiàng)救治救助措施的有效落實(shí)。

（二）壓實(shí)責(zé)任，落實(shí)具體服務(wù)措施

1.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員醫(yī)療保障

對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特困供養(yǎng)人員參保個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行全額資助。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院年度最高支付限額為20萬(wàn)元，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人年度單次或累計(jì)承擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)5000元的，其超出部分按分段比例由大病保險(xiǎn)給予支付，不設(shè)年度最高支付限額，救助對(duì)象基本醫(yī)療住院或重特大疾病住院發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)或各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例救助。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按照100%比例給予救助，不設(shè)年度救助封頂線。（牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局 配合單位：區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)衛(wèi)健局、各街辦）

2.殘疾人醫(yī)療保障

為殘疾人開通就醫(yī)綠色通道，殘疾人就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)憑殘疾證掛號(hào)、繳費(fèi)、化驗(yàn)、取藥、住院、治療和護(hù)理等的殘疾人予以優(yōu)先，同時(shí)提供無(wú)障礙設(shè)施和優(yōu)先診療服務(wù)。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位:區(qū)殘聯(lián)、各街辦）

3.建檔立卡脫貧戶及邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶醫(yī)療保障

（1）對(duì)農(nóng)村建檔立卡脫貧人口大病專項(xiàng)救治的30個(gè)病種精準(zhǔn)落實(shí)救治措施，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要按照“四定兩加強(qiáng)”（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費(fèi)用、定報(bào)銷和救助比例，加強(qiáng)救治質(zhì)量管理、加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)）原則，對(duì)大病患者建立臺(tái)賬，積極推進(jìn)臨床路徑管理，根據(jù)國(guó)家有關(guān)病種診療規(guī)范、臨床路徑、技術(shù)操作規(guī)程，制定個(gè)性化的診療管理方案，優(yōu)化就醫(yī)流程，結(jié)合患者病情確定診療方案，實(shí)施規(guī)范診療。

（2）原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等4類疾病的脫貧人口患者，進(jìn)行重點(diǎn)管理，做好隨訪評(píng)估、健康管理、適時(shí)轉(zhuǎn)診等措施，每年隨訪不得少于4次，體檢1次。

（3）腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的脫貧人口患者，由基層醫(yī)務(wù)人員開具健康處方，提供個(gè)性化的服務(wù)指導(dǎo)，每年隨訪不得少于4次。

（4）大骨節(jié)病、克山病、氟骨癥、地方性砷中毒、克汀病、二度及以上甲狀腺腫大等地方病重癥患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，每年隨訪不得少于4次。

（5）對(duì)患有其他慢性病的脫貧人口提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)，每年隨訪不得少于4次。

（6）建檔立卡脫貧人口，在區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受“先診療 后付費(fèi)”“一站式”結(jié)算服務(wù)及一年一次免費(fèi)健康體檢。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

4.嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療保障

凡持西安市二代精神殘疾證可享受西安市精神殘疾人康復(fù)救助項(xiàng)目政策：住院4000元/年補(bǔ)助；服藥1500元/年補(bǔ)助，區(qū)精神衛(wèi)生中心做好患者的跟蹤治療、管理和服務(wù)。（牽頭單位：區(qū)殘聯(lián)、區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

5.0—6歲兒童及孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障

0—6歲兒童服務(wù)內(nèi)容主要包括：新生兒家庭訪視、新生兒滿月管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理及健康問(wèn)題處理。

孕產(chǎn)婦服務(wù)內(nèi)容主要包括：孕早期、孕中期和孕晚期健康管理及產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天健康檢查。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立0—6歲重癥兒童、急危重孕產(chǎn)婦生命“綠色通道”，在搶救過(guò)程中為病人提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)，使急診“綠色通道”更順暢。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

6.慢性病患者醫(yī)療保障

高血壓、糖尿病未達(dá)到門診慢性病申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)且需要長(zhǎng)期用藥的參保患者將全部納入門診用藥保障范圍。在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用將由西安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進(jìn)行統(tǒng)籌支付。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度內(nèi)，最高支付限額分別為高血壓患者每人400元/年、糖尿病患者每人600元/年，同時(shí)確診為高血壓和糖尿病的患者每人600元/年。統(tǒng)一支付比例為60%，不設(shè)起付線。對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)已認(rèn)定常住居民中的慢性病（高血壓和2型糖尿病）患者實(shí)行健康管理，包括每年至少給患者提供4次面對(duì)面隨訪服務(wù)和1次健康檢查服務(wù)，對(duì)血壓血糖控制不滿意患者每年可增加2次隨訪服務(wù)。（牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局 配合單位：區(qū)衛(wèi)健局、各街辦）

7.特殊及重大疾病患者醫(yī)療保障

（1）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)需定期到院治療的重大疾病患者(如腫瘤患者、腎功能衰竭患者等)正常接診，按需轉(zhuǎn)診。對(duì)于腎功能衰竭、需要血液透析的患者，原則上由原接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不間斷的醫(yī)療服務(wù)。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

（2）區(qū)慈善會(huì)設(shè)立“大病救助基金”項(xiàng)目，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等各項(xiàng)救助政策實(shí)施后，個(gè)人或家庭仍難以承擔(dān)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的，區(qū)慈善會(huì)、區(qū)民政局、區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局對(duì)申請(qǐng)家庭進(jìn)行審核，符合條件的將啟動(dòng)大病救助基金予以救助幫扶。（牽頭單位：區(qū)慈善會(huì)、區(qū)民政局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、各街辦）

（3）患重特大疾病的患者的醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助后，因自付醫(yī)療費(fèi)用較大影響家庭基本生活的可按程序向所在街辦申請(qǐng)臨時(shí)救助或“大病救助基金”項(xiàng)目。在實(shí)施現(xiàn)有各類救助幫扶政策后仍有重大困難的家庭，街辦以書面形式報(bào)送區(qū)民政局，經(jīng)研究討論后，符合條件的，區(qū)民政局在報(bào)請(qǐng)區(qū)困難群眾基本生活保障工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組同意后，通過(guò)召開聯(lián)席會(huì)議采取“一事一議”的方式，進(jìn)一步解決患重特大疾病患者的醫(yī)療保障問(wèn)題。（牽頭單位：區(qū)民政局 配合單位：區(qū)困難群眾基本生活保障工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)單位、各街辦）

（三）封控區(qū)、管控區(qū)狀態(tài)下特殊人群就醫(yī)醫(yī)療保障

按照區(qū)疫情指揮部印發(fā)的《關(guān)于全區(qū)群眾疫情防控期間正常就醫(yī)的通告》及《關(guān)于進(jìn)一步明確各類人員就醫(yī)流程的通知》文件要求，持續(xù)做好疫情防控期間封控區(qū)、管控區(qū)、集中隔離點(diǎn)內(nèi)的特殊人群就醫(yī)工作，暢通綠色通道，保障“七類”特殊人群醫(yī)療救治需求，及時(shí)有效做好患者救治工作。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各街道、各部門要牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展理念，加強(qiáng)特殊人群醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)一安排部署，健全工作機(jī)制，完善政策措施，將落實(shí)特殊人群醫(yī)療保障制度納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保各項(xiàng)舉措落地見(jiàn)效。

（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。各相關(guān)部門要建立協(xié)同工作機(jī)制，各負(fù)其責(zé)，密切配合，形成工作合力。強(qiáng)化信息共享，加強(qiáng)各項(xiàng)政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，有效化解特殊人群醫(yī)療保障服務(wù)中的矛盾和問(wèn)題，共同推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療保障制度的鞏固完善和健康發(fā)展。

（三）營(yíng)造良好氛圍。各相關(guān)部門要采取多種形式，提高政策知曉率，大力宣傳醫(yī)療保障政策及實(shí)施效果，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，凝聚社會(huì)共識(shí)，為保障特殊人群的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造良好社會(huì)環(huán)境。