西安市高陵區人民政府辦公室關于轉發西安市人民政府辦公廳關于推行養老機構綜合責任保險實施意見的通知

現將《西安市人民政府辦公廳關于推行養老機構綜合責任保險的實施意見》（市政辦發〔2017〕5號)轉發給你們，請結合各自工作職責，認真抓好貫徹落實。

西安市高陵區人民政府辦公室

2017年2月23日

西安市人民政府辦公廳關于推行養老機構綜合責任保險的實施意見（2017年2月3日）

為了提升養老機構責任意識和風險意識，強化養老機構內部管理，維護老年人合法權益，做好養老機構責任事故善后處理，根據省政府辦公廳《關于加快發展現代保險服務業的實施意見》（陜政辦發〔2014〕133號）和市政府辦公廳《關于加快發展現代保險服務業的實施意見》（市政辦發〔2015〕116號）精神，制定本實施意見。

一、基本準則

（一）政府推動原則。通過政府補助，引導養老機構參與，在全區范圍內推行養老機構綜合責任保險項目（以下簡稱綜合責任保險），有效化解養老機構意外責任風險，為其健康可持續發展提供保障。

（二）多方參與原則。保險經紀公司、保險公司、養老機構等多方參與，形成政府與企業各司其職、協調配合、合作共贏的良好機制，提升社會服務能力和養老保障水平。

（三）低保費、保床位、統一投保原則。按照“低保費、保床位、統一投保”的原則，制定統一保險方案，統一投保，使保障范圍更加全面，保險費用更加合理，確保全市養老機構所獲賠付標準一致，實現共同受益。

（四）市場化運作原則。綜合責任保險的推行采用市場化運作方式，由中標保險公司承保，實現投保養老機構意外責任風險的有效規避。

二、保險對象

所有取得《養老機構許可證》并依法辦理了登記手續的民營養老機構（含公建民營），都可以投保綜合責任保險，投保人和被保險人均為養老機構。

三、保險費標準

各養老機構投保床位以實際投入使用的床位數為準。保險費按年度繳納，保險費標準通過招投標的方式確定。市財政按照保險費標準的40%給予補助，養老機構承擔60%。

四、招投標保險周期

保險經紀公司、保險公司均通過招投標方式確定，保險周期暫定為兩年，到期后通過招投標方式重新選擇保險公司。

五、保險責任及范圍

（一）在保險期限內，養老機構的服務對象發生意外事故導致住院、殘疾、身故，以及由此產生的緊急救援費用、配備輔助器具費用，保險公司按照保險協議負責賠償。

（二）在保險期限內，養老機構因保險事故被服務對象提起仲裁或訴訟的，需由養老機構支付的法律費用(保險事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等)，保險公司按照保險協議負責賠償。

（三）在保險期限內，因養老機構的責任，造成除養老機構工作人員、服務對象及保險公司工作人員以外的第三者人身損害的，保險公司按照保險協議負責賠償。

（四）由不可抗力、行政司法行為或投保人、被保險人及其工作人員的故意等行為造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償，具體內容見養老服務綜合責任保險條款。

（五）養老機構內部員工意外傷害不在此保險范圍內，養老機構可另外投保雇主責任保險。

（六）具體保險責任及范圍、賠償金額以保險協議為準。

六、投保、保全流程

（一）投保流程。

1.投保資料收取及審核。

投保的養老機構填寫《養老機構綜合責任保險財政補貼申請表》(以下簡稱《申請表》)和《養老機構綜合責任保險投保單》(以下簡稱《投保單》)并分別蓋章，隨同《養老機構許可證》復印件(加蓋機構公章)遞交至保險經紀公司。保險經紀公司對所交材料進行審核匯總后，將《養老機構綜合責任保險匯總表》(以下簡稱《匯總表》)和《申請表》遞交市民政局;將《投保單》原件、《養老機構許可證》復印件遞交至保險公司。市民政局收到投保信息后，將《匯總表》及《申請表》遞交至市財政局。

2.保險費繳納。

保險公司對投保資料審核無誤后，向各養老機構出具繳費通知書，養老機構在收到繳費通知書的10個工作日內將自付的保費匯至保險公司保費賬戶。保險經紀公司將各養老機構的繳費信息匯總后向市民政局送達繳費通知書。市民政局在收到繳費通知書后，協調市財政局于20個工作日內將政府補助的保險費撥付至保險公司保費賬戶。

3.保單和保險費發票出具。

保險公司收到保險費后3個工作日內，向保險經紀公司出具養老機構綜合責任保險保單、保費發票。保險經紀公司在3個工作日內對保單和保費發票審核、復印、存檔后，將保單和養老機構自付部分保費發票送至各養老機構;將保單副本和政府資助部分保費發票送至市民政局。

（二）保全流程。

1.養老機構實際使用床位數超過投保床位數10%時，應及時通知保險經紀公司辦理保全手續;保險公司收到完整的保全資料后10個工作日內出具批單;保險責任在保全申報次日零時起生效。保費按月計算，不足一月按一月計算，保全保費在一個保險期限結束后一個月內完成結算，養老機構自付全額保全保費，財政不予補貼。

2.新運營的養老機構，以實際投保床位數為投保基數。保費按月計算，不足一月按一月計算，養老機構自付部分在收到繳費通知書后10個工作日內匯至保險公司保費賬戶。政府補助部分隨下年度保費一并繳納。

3.保險期間停業的養老機構，自停業之日起退保，保險生效期間保費按月計算，不足一月按一月計算，養老機構自付的保費退至養老機構，政府補助的保費由保險公司年底清算后，轉到下年度保費結算。

七、保險理賠事項

（一）成立由保險經紀公司、保險公司專業理賠人員組成的養老機構綜合責任保險理賠服務工作組(以下簡稱理賠服務工作組)。負責受理日常理賠服務工作，包括日常咨詢、疑難解答、事故報案和投訴處理等保險服務事宜。

（二）成立由市民政局、保險經紀公司和保險公司等單位專家組成的政策性養老機構綜合責任保險爭議裁定小組(以下簡稱爭議裁定小組)。負責保險公司與投保人之間爭議案件的保險責任認定，理賠協商處理和裁決等工作。

（三）建立綜合責任保險獎勵制度。按照上年度保險責任事故賠付率及相關獎勵的規定，對養老機構自負保費部分予以降低。

（四）具體理賠流程以保險協議為準。

八、職責分工

（一）市民政局負責綜合責任保險的組織工作，委托保險經紀公司設計保險方案，定期對保險方案、保險理賠服務進行評估，形成長效評估與退出機制。審核全市養老機構床位投保數量，并做好年度本級財政補貼資金的預算。督促保險經紀公司做好養老機構投保及理賠工作，要求保險經紀公司建立信息數據庫，階段性分析責任事故原因。

（二）保險經紀公司負責提供專業咨詢和風險管理服務，在調研的基礎上，提供最適合、最優惠的投保方案。協助養老機構辦理投保和保全手續，并在出險后協助養老機構向保險公司索賠。代表養老機構就有爭議的案件與保險公司進行協商談判，最大程度保障養老機構的合法權益，減少損失和索賠成本。建立養老機構綜合責任保險風險信息數據平臺，實時掌握養老機構動態與保險變更情況，每月5日前統計投保和理賠數據并報市民政局。協助進行保險方案宣傳及培訓，建立服務網絡，派駐基層服務專員，提供日常服務、協調解決重大理賠案件。

（三）養老機構作為綜合責任保險的責任主體和實施主體，負責辦理投保手續，提供實際使用床位和參保床位數量情況。發生理賠案件時，應在第一時間向保險經紀公司報案，并配合保險公司對意外責任傷害事件進行調查。提出索賠申請后，按合同要求收集相關資料，提交至保險公司審核，直至索賠兌現。

（四）市財政部門負責落實綜合責任保險補助資金。

九、有關要求

（一）加強領導，加快推進。綜合責任保險涉及全市養老機構切身利益，各區縣民政局、各養老機構要高度重視此項工作，及時部署、落實責任。

（二）加強宣傳，開展培訓。各區縣民政局要指導保險經紀公司做好宣傳工作，定期組織開展對養老機構的安全教育、風險管理及保險相關知識培訓，提升行業風險管理水平，鼓勵養老機構通過參保提高自身抗風險能力。切實降低養老機構風險。

（三）加強監管，防范事故。各養老機構要進一步建立健全各項管理制度，加強機構管理，加大對雇員的安全教育，避免重大責任事故發生。

（四）加強管理，完善政策。保險經紀公司每年要定期將養老機構投保、理賠信息匯總并上報市民政局。針對出現的新情況、新問題，適時對政策進行調整和完善。