定了！3月1日起陜西正式實施！

省醫(yī)保局、省人社廳日前印發(fā)通知，3月1日起，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》在陜西統(tǒng)一執(zhí)行。

醫(yī)生和患者有了更多臨床選擇

新版目錄由凡例、西藥、中成藥品、協(xié)議期內談判藥品和中藥飲片5個部分組成，其中西藥部分1293種，中成藥部分1311種，協(xié)議期內談判藥品部分363種，藥品總數(shù)達到了2967種。此外還有納入支付范圍的中藥飲片892種。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過最新調整，共有111種藥品新增納入新版目錄，最新目錄調整主要面向新冠治療用藥、近5年新上市或說明書修改的藥品、國家基本藥物、罕見病用藥等。新增藥品進入目錄之后，一方面填補了原來目錄里的保障短板；另一方面也給臨床用藥多了一些新的選擇，實現(xiàn)了目錄內藥品的更新迭代。還有3種藥品被調出目錄，均為被藥監(jiān)部門注銷文號的品種。這些藥品的調出，經(jīng)過了專家論證，按程序確定，不會影響臨床用藥。

此次目錄新增的藥品中，23個藥品是2022年新上市的。調整中，共有24個國產(chǎn)重大創(chuàng)新藥品被納入談判，最終奧雷巴替尼等20個藥品談判成功；阿茲夫定片、清肺排毒顆粒等2個新冠治療用藥，以及7個罕見病用藥、22個兒童用藥等被成功納入目錄；在肺癌領域，此次不僅新增了洛拉替尼、賽沃替尼等療效顯著的新藥，原目錄內的恩沙替尼、塞瑞替尼等藥品價格也顯著下降；在糖尿病領域，新增的德谷胰島素利拉魯肽是國內首個胰島素和GLP-1的復方制劑，大大提高了患者的依從性；在罕見病領域，新增了治療多發(fā)性硬化的富馬酸二甲酯、治療肺動脈高壓的曲前列尼爾、治療視神經(jīng)脊髓炎的伊奈利珠單抗等藥物，醫(yī)生和患者有了更多臨床選擇。

預計能為患者減負超900億元

對于患者來說，很多特效藥雖然效果好，但高昂的費用卻成了攔路虎，進入醫(yī)保目錄無疑是“用得起”藥物的必要途徑。新版醫(yī)保目錄中部分藥物降價幅度顯著，所有參與醫(yī)保競價談判的藥品，平均降幅為60.1%。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計估算，從患者負擔情況看，通過談判降價和醫(yī)保報銷，本次醫(yī)保目錄調整預計將在未來兩年內為患者減負超過900億元。

新版國家醫(yī)保目錄實施后，更多藥品納入了基本醫(yī)保，醫(yī)保覆蓋范圍越來越廣，老百姓基礎就醫(yī)問題得到進一步解決。陜西省醫(yī)療保障局要求各地要嚴格執(zhí)行《2022年國家藥品目錄》的有關規(guī)定，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，不得以任何名義調整藥品目錄內品種、劑型和限定支付范圍。對本次調整中被調入的藥品，要按規(guī)定納入基金支付范圍，被調出的藥品要同步調出基金支付范圍。

各地要結合基金承受能力和醫(yī)保管理實際，完善目錄內藥品的支付政策，并做好政策銜接。甲類藥品按基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例支付，乙類藥品應先設定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，并作動態(tài)調整。中藥飲片按甲類管理，限工傷保險和生育保險使用的藥品不區(qū)分甲、乙類。漢防已甲素等29種藥品繼續(xù)按照《關于開展醫(yī)保藥品支付標準試點工作的通知》的支付規(guī)則執(zhí)行。

協(xié)議期內談判藥品和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。對于競價藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分擔。談判藥品或競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，由省級醫(yī)保部門按相關規(guī)定調整藥品醫(yī)保支付標準。

對于職工醫(yī)保門診共濟后

群眾關心的一些焦點問題

權威人士近期也給出了解答

近期，陜西、廣東、湖北、四川等省份實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，按規(guī)定報銷參保人普通門診費用，并同步調整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。圍繞公眾關心的焦點問題，“新華視點”記者采訪了權威專家和業(yè)內人士。

焦點一：個人賬戶的“錢”少了會影響醫(yī)保待遇嗎？

隨著多地政策落地，不少參保人發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫(yī)保待遇。

據(jù)了解，近期多地出臺的醫(yī)保改革方案有共同點：職工醫(yī)保個人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統(tǒng)籌基金；對退休人員而言，個人賬戶計入從過去的與本人養(yǎng)老金掛鉤，過渡到定額劃入，定額標準與統(tǒng)籌地區(qū)改革當年人均養(yǎng)老金掛鉤。

單從賬面上看，個人賬戶新計入的“錢”的確變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢”去哪兒了？會影響個人醫(yī)保待遇嗎？

“醫(yī)保個人賬戶上的‘錢’減少，并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低或損失?！敝袊缈圃汗步?jīng)濟學研究室主任王震說，個人賬戶減少的“錢”將轉化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用，實現(xiàn)保障“增量”。

2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這也就是說，改革后，以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了。

以武漢市退休參保職工周某為例。其年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革后，他的個人賬戶年劃入調整為996元，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診費用7150元后，按照新的門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是說，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

焦點二：改革職工醫(yī)保個人賬戶是因為統(tǒng)籌基金沒錢了嗎？

有質疑聲認為，改革職工醫(yī)保個人賬戶是因為統(tǒng)籌基金沒錢了，要用個人賬戶“補窟窿”。對此，專家表示，這是由于對我國醫(yī)?；鹗罩闆r不清楚而產(chǎn)生的誤解。

數(shù)據(jù)顯示，2021年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864億元，支出9321億元。也就是說，統(tǒng)籌基金不僅收支平衡，而且略有結余，所以“統(tǒng)籌基金沒錢了”并不成立。

既然如此，有公眾疑惑，為何把個人賬戶的“錢”轉到統(tǒng)籌基金，用于門診共濟保障，讓別人花自己的“錢”？

“醫(yī)療保險歸根到底是一種社會保險，這就意味著它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質?！蓖跽鹫f，參保人年輕時得病少，到年老時容易生病，看病吃藥僅依靠個人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起，可以實現(xiàn)用大數(shù)法則化解社會群體的風險，更大范圍滿足公眾醫(yī)療需求。

▲2020年11月18日，居民在福建省三明市第一醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢、辦理手續(xù)。新華社記者 姜克紅 攝

王震說，調整個人賬戶是調減當期計入，沒有動個人的歷史結存。要認識到，無論是個人賬戶還是統(tǒng)籌基金，都屬于已經(jīng)繳納的醫(yī)療保險費用，是用于解決公眾防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。

改革前，個人賬戶無法給別人使用，“有病的不夠用、沒病的不能用”，這就逐漸出現(xiàn)了過度沉淀、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。

“在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的框架下，優(yōu)化門診保障待遇是結構性調整?！眹倚l(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。

焦點三：個人賬戶改革對老年人有什么影響？

有一些老年人看到改革后個人賬戶“錢”少了，擔心看病吃藥使用受限。

指導意見明確，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。

以呼和浩特市為例，在開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員門診支付比例提高，各級醫(yī)療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。

此外，在普通門診保障健全之前，不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機制，用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費用。近期，一些地方適當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。

通過對多地職工醫(yī)保個人賬戶改革方案的對比，還可以發(fā)現(xiàn)一個共同點——個人賬戶使用范圍拓寬，使用主體從個人擴寬到配偶、父母、子女等，對象范圍從藥品支付到醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。這對老年人來說更是個利好。

顧雪非表示，改革后，參保人可以把個人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員，形成家庭內部“小共濟”，提高家庭應對醫(yī)療風險能力。

焦點四：如何提高百姓對改革的獲得感？

隨著各地改革方案落地，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買藥，現(xiàn)在為了報銷還要跑到定點醫(yī)療機構門診掛號；門診統(tǒng)籌報銷設置起付線、最高支付限額，保障力度不如住院報銷等。

“參保人對改革感受最為直觀?！鳖櫻┓钦f，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾，需要充分考慮對老百姓、醫(yī)藥機構等利益相關方的影響，多方共同發(fā)力，方便老百姓就醫(yī)購藥。

根據(jù)相關部署，職工醫(yī)保門診共濟保障改革將通過3年完成。目前，大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)公布職工醫(yī)保個人賬戶改革、門診共濟保障機制的實施細則，但各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保統(tǒng)籌力度等情況存在差異，相應的改革策略與舉措不盡相同。

受訪專家與業(yè)內人士建議，要切實回應群眾提出的合理訴求，在提高醫(yī)療保障服務的便捷性和可及性、加強政策解讀等方面著手，切實破解群眾求醫(yī)問藥難題。

“改革過程中存在不同聲音是正常的。”王震說，改革政策效益的顯現(xiàn)也需要時間，要同步推進協(xié)同配套服務，如合理調整門診報銷的起付線與最高支付限額、盡快將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍等。

不少地區(qū)采取分步調整，促進政策平穩(wěn)過渡。也有一些地區(qū)降低門診報銷起付線、提高報銷限額等，如廣州在門診報銷由月度限額調整為年度限額的基礎上，提高了報銷金額；北京不再設置醫(yī)保門診最高支付限額。

記者了解到，截至發(fā)稿時，一些地方已進一步優(yōu)化有關配套措施。武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告，在前期已經(jīng)公布的1000多家零售藥店試點的基礎上，將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍。