醫療糾紛案中的病歷真實性爭議，法官怎么看？

審判實踐中，不論是一審還是二審，95%以上的醫療損害責任糾紛案件都涉及一項重要證據——病歷。瑕疵病歷已經成為患方在法庭上“攻擊”醫療機構的“重型武器”，許多醫療機構敗訴的原因也多與其提供的病歷存在問題有關。

瑕疵病歷的表現形式

根據過往工作經驗，病歷經常出現的問題主要包括以下幾種。第一，記載不清、記載不全或沒有記載。例如，書寫潦草、不知所云，臨時變更手術術式但缺乏告知，缺失搶救記錄，缺失輸血三聯單、特殊器具條形碼等可溯源的憑證或標識。第二，記載明顯錯誤。例如，姓名、性別、時間等記載錯誤，甚至將左右患肢寫錯。第三，未按規范規定添加、修改內容。例如，手術同意書中添加的內容明顯與患方簽字時的情況不符。第四，病歷丟失。因管理存在漏洞，導致病歷部分或全部丟失。這些存在問題的病歷統稱為瑕疵病歷。

需要說明的是，即便是瑕疵病歷，也不一定影響對整個醫療損害責任糾紛案件事實的判定。例如，書寫患者姓名同音不同字、誤列性別、明顯筆誤或錯別字、病歷匯總后新編頁碼與原先不同科室所編頁碼并存等瑕疵，并不影響對診療行為及其與損害后果之間因果關系的判定。

然而，有些瑕疵病歷，卻是法官無法憑借法學知識、法律邏輯和社會經驗等，直接作出其是否影響對案件事實的判定之結論的。例如，偽造病歷、篡改病歷等行為，較難證明其主觀故意性及其與損害后果之間因果關系。此類瑕疵病歷常常成為庭審中患方和醫療機構爭辯的焦點，以及法官需要評判的重點。

病歷爭議的評判辦法

結合審判實踐中醫患雙方關于瑕疵病歷形成的具體爭議，談談個人觀點。

第一，患方提出醫療機構全部病歷系偽造但未提供相應證據，而醫療機構能提供較為系統完備病歷且能相互印證真實性的，一般對患方主張不予認定。

第二，患方僅針對病歷部分真實性提出疑問，經審閱病歷確有涂改，但醫療機構卻無法作出合理解釋的，建議遵循以下原則進行認定：對于雖有涂改但仍可以看出原始記錄內容的，應按原始記錄內容作出對醫療機構不利的認定；對于患方能夠提供沒有涂改的原始病歷的，應按患方提供的原始病歷進行判定；對于患方無原始病歷但通過醫患雙方提供的其他病歷資料可以印證診療過程的，可將該部分病歷資料作為證據。

第三，患方僅針對病歷部分真實性提出疑問，經審閱病歷確有涂改，但醫療機構主張該涂改不影響病歷實質內容的，應由醫療機構對該涂改不影響病歷實質內容承擔舉證責任。

如果醫療機構能證明該涂改的內容屬于規范規定可以修改的范圍，只是未按規范規定的方式和時間等要求進行修改的，可以認定該涂改行為不屬于篡改病歷。

如果經過質證，仍不能判斷該涂改的內容是否屬于可以修改的范圍，或者不能確定該涂改是否影響對診療行為及其與損害后果之間因果關系進行判定的，理論上講需交由專業鑒定機構進行病歷評估。遺憾的是，實踐中能夠且愿意接受人民法院委托進行病歷評估的鑒定機構少之又少，因為病歷評估通常僅靠文書鑒定、電子數據鑒定并不能完成，還需依靠醫學專業知識，且不同的鑒定人對病歷的認識也存在一定偏差。因此，建議法官充分發揮主觀能動性，避免機械地利用常規法律邏輯進行判斷，盡量在庭審質證過程中解決病歷爭議。

電子病歷真實性的認定

病歷的真正價值在于其內在的文字內容所反映的書寫者的特定思想，與其賴以存在的介質無關，可以是傳統紙質病歷，也可以是電子病歷。隨著信息技術的發展、網絡系統的普及，電子病歷的應用日趨廣泛，而電子病歷的真實性也成為各界關注的焦點。

根據國家衛生健康委《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》，電子病歷系統應用水平分為9級。

應用水平在4級及以下的電子病歷系統，由于其數據存儲功能不健全、時間系統不可靠、無法律上的簽名要素等，因此其反映的診療信息不完全符合病歷要求。醫療機構應當將病歷打印在紙上，由病歷制作人員手寫簽名，按照紙質病歷進行管理。

應用水平達到5級及以上的電子病歷系統，由于其具有修改留痕及電子簽名功能，能夠完整保留訪問、制作、修改、刪除、復制、拷貝、轉移等信息，并與真實時間相對應，因此其真實性具有可評價性。

需要指出的是，即便電子病歷系統可溯源，并真實呈現了電子病歷訪問、制作、修改等信息，也只能認定電子病歷系統硬件、軟件功能良好以及相關數據真實，證明電子病歷內容的真實性還需進一步分析認定。

根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定（2019修正）》第九十四條規定，電子數據存在下列情形的，人民法院可以確認其真實性，但有足以反駁的相反證據的除外：由當事人提交或者保管的于己不利的，由記錄和保存電子數據的中立第三方平臺提供或者確認的，在正常業務活動中形成的，以檔案管理方式保管的，以及以當事人約定的方式保存、傳輸、提取的。電子數據的內容經公證機關公證的，人民法院應當確認其真實性，但有相反證據足以推翻的除外。

應當說，電子病歷是一個有機整體，其中各組成文件之間的內容應該能前后呼應、相互印證，完整反映患者的診療經過。對于存在改動的瑕疵電子病歷，也不能全盤否定，需要考量改動的時間、內容、目的等具體情形，并結合其他病歷資料，對改動是否正當、是否影響對案件事實的判定進行判斷。