2025年度我市城鎮(zhèn)職工門診慢性病零星報銷工作申報資料？

索引號	2026-000471	發(fā)布日期	2026-01-20 10:52	來源	區(qū)醫(yī)療保障局
內(nèi)容概述	1.《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補(bǔ)助費(fèi)用個人報銷單》（須在單位名稱處加蓋單位公章）（附件1）；2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診票據(jù)報銷聯(lián)（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）原件，處方和檢查、化驗報告單復(fù)印件（門診票據(jù)無具體藥品名稱、檢查化驗項目無單價的，需提供門診費(fèi)用清單）；3.定點零售藥店票據(jù)報銷聯(lián)（發(fā)票聯(lián)）原件、處方復(fù)印件和費(fèi)用明細(xì)小票；4.如有電子票據(jù)/發(fā)票，需提供電子票據(jù)/發(fā)票承諾書（須承諾人簽名、按指印）（附件2）；5.如費(fèi)用明細(xì)小票無支付方式，需提供個人承諾書（承諾人簽名、按指印、單位加蓋公章）及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)關(guān)于該筆費(fèi)用未使用醫(yī)保支付的證明（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章）。

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發(fā)布時間：2026-01-20 10:52 來源：區(qū)醫(yī)療保障局

1.《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補(bǔ)助費(fèi)用個人報銷單》（須在單位名稱處加蓋單位公章）（附件1）；

2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診票據(jù)報銷聯(lián)（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）原件，處方和檢查、化驗報告單復(fù)印件（門診票據(jù)無具體藥品名稱、檢查化驗項目無單價的，需提供門診費(fèi)用清單）；

3.定點零售藥店票據(jù)報銷聯(lián)（發(fā)票聯(lián)）原件、處方復(fù)印件和費(fèi)用明細(xì)小票；

4.如有電子票據(jù)/發(fā)票，需提供電子票據(jù)/發(fā)票承諾書（須承諾人簽名、按指印）（附件2）；

5.如費(fèi)用明細(xì)小票無支付方式，需提供個人承諾書（承諾人簽名、按指印、單位加蓋公章）及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)關(guān)于該筆費(fèi)用未使用醫(yī)保支付的證明（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章）。

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