西安市高陵區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)《西安市高陵區(qū)實施特殊人群醫(yī)療保障清單化管理實施方案》的通知

各街道辦事處,各有關單位：

《西安市高陵區(qū)實施特殊人群醫(yī)療保障清單化管理實施方案》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實。

西安市高陵區(qū)人民政府辦公室

2022年6月1日

西安市高陵區(qū)實施特殊人群醫(yī)療保障

清單化管理實施方案

為全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實國家衛(wèi)健委優(yōu)先保障急危重患者和特殊群體就醫(yī)需求有關安排部署，以高陵區(qū)第二次黨代會為指引，以醫(yī)療服務供給側改革為主線，堅持以人民健康為中心，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，推動弱勢群體醫(yī)療保障工作，結合我區(qū)實際，特制定本方案。

一、指導思想

以黨的十九大精神為指導，以提高弱勢群體的醫(yī)療保障水平為目標，全面落實區(qū)委、區(qū)政府關于對弱勢群體的傾斜政策，提升我區(qū)特殊人群醫(yī)療保障水平，進一步緩解“因病致殘、因殘致貧、因貧返病”等現(xiàn)象，努力解決弱勢群體“看病難、看病貴”的問題。

二、工作目標

堅持以人民健康為中心，做好醫(yī)療保障和患者救治工作，滿足我區(qū)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、殘疾人、建檔立卡脫貧戶及邊緣易致貧戶突發(fā)嚴重困難戶、嚴重精神障礙患者、0—6歲兒童及孕產(chǎn)婦、慢性病患者、特殊及重大疾病患者等七類特殊人群看病就醫(yī)需求，做到有問題及時發(fā)現(xiàn)、快速診斷、有效救治，確保轄區(qū)內(nèi)“七類”特殊人群的就醫(yī)保障。

三、組織機構

成立高陵區(qū)特殊人群醫(yī)療保障工作領導小組。具體如下：

組 長：鄒曉剛 區(qū)長

副組長：張敏濤 副區(qū)長

成 員：區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)慈善會、各街道辦事處主要負責同志。

領導小組下設辦公室，辦公室設在區(qū)衛(wèi)健局，辦公室主任由區(qū)衛(wèi)健局主要負責同志擔任。

四、主要內(nèi)容

（一）組織排查，登記造冊摸清底數(shù)

區(qū)民政局：負責城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員情況摸排；

區(qū)殘聯(lián)：負責殘疾人情況摸排；

區(qū)鄉(xiāng)村振興局：負責建檔立卡脫貧戶及邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶情況摸排；

區(qū)衛(wèi)生健康局：負責嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、血透患者情況摸排；

區(qū)醫(yī)療保障局：負責全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)已認定的慢性病患者情況摸排；

各部門、各街辦要做好轄區(qū)內(nèi)上述七類群體人員的摸排工作，建立特殊人群信息臺賬，推動各項救治救助措施的有效落實。

（二）壓實責任，落實具體服務措施

1.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員醫(yī)療保障

對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的特困供養(yǎng)人員參保個人繳費實行全額資助。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院年度最高支付限額為20萬元，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后，個人年度單次或累計承擔的合規(guī)費用超過5000元的，其超出部分按分段比例由大病保險給予支付，不設年度最高支付限額，救助對象基本醫(yī)療住院或重特大疾病住院發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險或各類補充醫(yī)療保險等報銷后，對個人自付醫(yī)療費用給予一定比例救助。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按照100%比例給予救助，不設年度救助封頂線。（牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局 配合單位：區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)衛(wèi)健局、各街辦）

2.殘疾人醫(yī)療保障

為殘疾人開通就醫(yī)綠色通道，殘疾人就醫(yī)時，醫(yī)療機構應當對憑殘疾證掛號、繳費、化驗、取藥、住院、治療和護理等的殘疾人予以優(yōu)先，同時提供無障礙設施和優(yōu)先診療服務。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位:區(qū)殘聯(lián)、各街辦）

3.建檔立卡脫貧戶及邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶醫(yī)療保障

（1）對農(nóng)村建檔立卡脫貧人口大病專項救治的30個病種精準落實救治措施，區(qū)級定點醫(yī)院要按照“四定兩加強”（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費用、定報銷和救助比例，加強救治質量管理、加強責任落實）原則，對大病患者建立臺賬，積極推進臨床路徑管理，根據(jù)國家有關病種診療規(guī)范、臨床路徑、技術操作規(guī)程，制定個性化的診療管理方案，優(yōu)化就醫(yī)流程，結合患者病情確定診療方案，實施規(guī)范診療。

（2）原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等4類疾病的脫貧人口患者，進行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉診等措施，每年隨訪不得少于4次，體檢1次。

（3）腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等6類慢性病的脫貧人口患者，由基層醫(yī)務人員開具健康處方，提供個性化的服務指導，每年隨訪不得少于4次。

（4）大骨節(jié)病、克山病、氟骨癥、地方性砷中毒、克汀病、二度及以上甲狀腺腫大等地方病重癥患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，每年隨訪不得少于4次。

（5）對患有其他慢性病的脫貧人口提供相應的健康管理服務，每年隨訪不得少于4次。

（6）建檔立卡脫貧人口，在區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院享受“先診療 后付費”“一站式”結算服務及一年一次免費健康體檢。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

4.嚴重精神障礙患者醫(yī)療保障

凡持西安市二代精神殘疾證可享受西安市精神殘疾人康復救助項目政策：住院4000元/年補助；服藥1500元/年補助，區(qū)精神衛(wèi)生中心做好患者的跟蹤治療、管理和服務。（牽頭單位：區(qū)殘聯(lián)、區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

5.0—6歲兒童及孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障

0—6歲兒童服務內(nèi)容主要包括：新生兒家庭訪視、新生兒滿月管理、嬰幼兒健康管理、學齡前兒童健康管理及健康問題處理。

孕產(chǎn)婦服務內(nèi)容主要包括：孕早期、孕中期和孕晚期健康管理及產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天健康檢查。

醫(yī)療機構設立0—6歲重癥兒童、急危重孕產(chǎn)婦生命“綠色通道”，在搶救過程中為病人提供快速、有序、安全、有效的診療服務，使急診“綠色通道”更順暢。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

6.慢性病患者醫(yī)療保障

高血壓、糖尿病未達到門診慢性病申請標準且需要長期用藥的參保患者將全部納入門診用藥保障范圍。在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的降血壓、降血糖藥品費用將由西安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行統(tǒng)籌支付。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保險年度內(nèi)，最高支付限額分別為高血壓患者每人400元/年、糖尿病患者每人600元/年，同時確診為高血壓和糖尿病的患者每人600元/年。統(tǒng)一支付比例為60%，不設起付線。對醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)已認定常住居民中的慢性病（高血壓和2型糖尿病）患者實行健康管理，包括每年至少給患者提供4次面對面隨訪服務和1次健康檢查服務，對血壓血糖控制不滿意患者每年可增加2次隨訪服務。（牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局 配合單位：區(qū)衛(wèi)健局、各街辦）

7.特殊及重大疾病患者醫(yī)療保障

（1）各醫(yī)療機構對需定期到院治療的重大疾病患者(如腫瘤患者、腎功能衰竭患者等)正常接診，按需轉診。對于腎功能衰竭、需要血液透析的患者，原則上由原接診醫(yī)療機構提供不間斷的醫(yī)療服務。（牽頭單位：區(qū)衛(wèi)健局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、各街辦）

（2）區(qū)慈善會設立“大病救助基金”項目，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、其他補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等各項救助政策實施后，個人或家庭仍難以承擔自負醫(yī)療費用的，區(qū)慈善會、區(qū)民政局、區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局對申請家庭進行審核，符合條件的將啟動大病救助基金予以救助幫扶。（牽頭單位：區(qū)慈善會、區(qū)民政局 配合單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局、各街辦）

（3）患重特大疾病的患者的醫(yī)療費用在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助后，因自付醫(yī)療費用較大影響家庭基本生活的可按程序向所在街辦申請臨時救助或“大病救助基金”項目。在實施現(xiàn)有各類救助幫扶政策后仍有重大困難的家庭，街辦以書面形式報送區(qū)民政局，經(jīng)研究討論后，符合條件的，區(qū)民政局在報請區(qū)困難群眾基本生活保障工作協(xié)調領導小組同意后，通過召開聯(lián)席會議采取“一事一議”的方式，進一步解決患重特大疾病患者的醫(yī)療保障問題。（牽頭單位：區(qū)民政局 配合單位：區(qū)困難群眾基本生活保障工作協(xié)調領導小組相關單位、各街辦）

（三）封控區(qū)、管控區(qū)狀態(tài)下特殊人群就醫(yī)醫(yī)療保障

按照區(qū)疫情指揮部印發(fā)的《關于全區(qū)群眾疫情防控期間正常就醫(yī)的通告》及《關于進一步明確各類人員就醫(yī)流程的通知》文件要求，持續(xù)做好疫情防控期間封控區(qū)、管控區(qū)、集中隔離點內(nèi)的特殊人群就醫(yī)工作，暢通綠色通道，保障“七類”特殊人群醫(yī)療救治需求，及時有效做好患者救治工作。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各街道、各部門要牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展理念，加強特殊人群醫(yī)療保障隊伍建設，統(tǒng)一安排部署，健全工作機制，完善政策措施，將落實特殊人群醫(yī)療保障制度納入保障和改善民生的重點任務，確保各項舉措落地見效。

（二）強化協(xié)同配合。各相關部門要建立協(xié)同工作機制，各負其責，密切配合，形成工作合力。強化信息共享，加強各項政策的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套，有效化解特殊人群醫(yī)療保障服務中的矛盾和問題，共同推進全區(qū)醫(yī)療保障制度的鞏固完善和健康發(fā)展。

（三）營造良好氛圍。各相關部門要采取多種形式，提高政策知曉率，大力宣傳醫(yī)療保障政策及實施效果，及時準確發(fā)布權威信息，凝聚社會共識，為保障特殊人群的醫(yī)療服務創(chuàng)造良好社會環(huán)境。