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高陵區(qū)慢性病患者：
根據《西安市醫(yī)療保障局關于進一步做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病工作的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號）文件精神，為切實保障我區(qū)門診慢性病參?；颊哚t(yī)保待遇正常享受，現就2025年度門診慢性病資復審有關事項通知如下：
一、門診慢性病復審病種（13種）
對13種門診慢性病病種實行兩年一復審，申報范圍為2023年度資格認定通過或以前年度經過復審認定通過的，現在正常享受門診慢性病資格待遇的參保人員。
復審病種包括：
1、甲狀腺功能減退癥；2、甲狀腺功能亢進癥；3、癲癇；4、紫癜性腎炎；5、硬皮病；6、視神經萎縮；7、骨髓增生異常綜合癥；8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；9、特發(fā)性血小板減少性紫癜；10、巨趾癥；11、慢性活動性肝炎；12、多耐藥肺結核；13、少年兒童生長激素缺乏癥。
二、復審病種申請攜帶資料
1、《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表》；
2、門診慢性病參?；颊呓鼉赡甑淖≡翰v或近一年來兩次二級以上定點醫(yī)療機構門診治療病歷、相關檢查化驗單原件（個人留存復印件）及需要繼續(xù)用藥治療的證明材料。
三、慢性病復審指定醫(yī)院
1、西安市高陵區(qū)醫(yī)院；
2、西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；
3、西安市寶石花長慶醫(yī)院（長慶油田職工醫(yī)院）；
4、西安高陵太和綜合醫(yī)院；
5、西安高陵濟誠中醫(yī)醫(yī)院。
四、復審時間及流程
1、復審資料提交階段
2024年11月11日——2024年12月15日
慢性病患者需復審人員就近選擇慢性病復審指定醫(yī)院，由個人將復審資料提交至指定醫(yī)院醫(yī)保辦。
2、復審慢性病資格認定階段
2024年12月16日——2024年12月31日
五、注意事項
1、上述慢性病病種需兩年進行一次復審，復審病種認定通過后待遇享受期延續(xù)兩年，本次慢性病復審病種認定通過后，待遇享受期為2025年1月1日至2026年12月31日；
2、復審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個月內進行申請；
3、需要復審病種未按規(guī)定時間進行復審或復審未通過，不再享受門診慢性病報銷政策。
西安市高陵區(qū)醫(yī)療保障局
2024年11月11日
西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表
職工醫(yī)保 /城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | ||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
身份證號碼 | 參保所屬地 | 聯(lián)系電話 | ||||
單位名稱 | （居民不填） | |||||
申請病種 （○為需復審病種） | □惡性腫瘤門診治療 □尿毒癥期 □器官移植抗排異檢查及輔助用藥 □白血病門診治療 □血友病 □腦癱 □再生障礙性貧血 ○兒童生長激素缺乏癥 | |||||
□肝硬化失代償期 □帕金森氏綜合征 □苯丙酮尿癥 □腎病綜合征 □強直性脊柱炎 □精神病 □類風濕性關節(jié)炎 □肝豆狀核變性 □慢性阻塞性肺疾病 □冠心病 □腦血管病恢復期 □慢性腎功能衰竭 □高血壓合并腦出血 □阿爾茨海默病 □慢性腎小球腎炎 □肺源性心臟病 ○特發(fā)性血小板減少性紫癜 ○系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ○慢性活動性肝炎 | ||||||
□糖尿病伴有并發(fā)癥 □風濕性心臟病 □高血壓并發(fā)癥 □擴張型心肌病 □低磷性佝僂病 ○紫癜性腎炎 ○視神經萎縮 ○甲狀腺功能減退癥 ○甲狀腺功能亢進癥 ○肺結核（耐多藥） ○骨髓增生異常綜合征 ○巨趾癥 ○癲癇 ○硬皮病﹝硬斑病﹞ | ||||||
□大骨節(jié)病 □氟骨病 □克山病 | ||||||
申請人簽字 | ||||||
專家鑒定 意見 | 通過 /不通過 鑒定專家1： 年 月 日 | 通過 /不通過 鑒定專家2： 年 月 日 | ||||
定點醫(yī)療（醫(yī)保經辦）機構鑒定意見 （公章） | 經辦人： 年 月 日 | |||||
備注 | 1.門診慢性病初次資格認定通過后,自認定通過次月起開始生效；2.慢性病參保人員需選擇提供門診慢性病直接結算服務的定點醫(yī)藥機構（醫(yī)院和藥店）持醫(yī)保電子憑證或社?？ǎǔ青l(xiāng)居民可持本人身份證）就診或購藥；3.定點零售藥店購藥需持定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的用藥處方，在處方有效期內進行購藥；4.經單位向醫(yī)保經辦機構提交資格認定資料的，需在此表空白處加蓋單位公章。 | |||||
附件：西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表.doc
陜公網安備61012602000021號