高陵涇渭西安**避雷器有限責任公司“8·6”一般中毒和窒息事故調查報告

2025年8月6日19時25分許，高陵區涇渭街道西安**避雷器有限責任公司2名人員在拆解750KVGIS罐式避雷器試品作業時發生中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失187萬元。

事故發生后，市安委辦對該起事故進行了掛牌督辦。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，2025年8月22日，高陵區政府依法成立了由區應急管理局牽頭，公安高陵分局、區總工會、區科技工信和商務局、涇河工業園管委會、涇渭街辦等單位組成的高陵區政府“8·6”事故調查組（以下簡稱調查組）。邀請區紀委監委派員參加，同時聘請相關專家參與，開展事故調查工作。調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析。

經調查認定，高陵區涇河工業園西安**避雷器有限責任公司“8·6”一般中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

西安**避雷器公司有限責任公司（以下簡稱“**避雷器公司”）成立于2007年12月，為中國****集團有限公司三級子公司（央企子公司），統一社會信用代碼：9161013266********，類型為有限責任公司，注冊資本8000萬元，法定代表人何*，實際負責人蔡**。該公司注冊地址：陜西省西安市經濟技術開發區鳳城七路西段****1號樓*層。經營地址：陜西省西安市高陵區涇河工業園涇渭一路**號。經營范圍：避雷器及其它過電壓保護裝置與附屬產品的研發、設計、生產和經營。

**避雷器公司現有員工330余人，企業設生產管理處、科研設計處、技術管理處、質量檢驗處等12個部門，配置專職安全管理人員1名，兼職安全管理人員3名。

（二）設施設備基本情況

事故發生設備為：“750KV GIS罐式無間隙金屬氧化物避雷器”。型號為：Y20WF-648/1491，產品代號為：5011306，外形為圓柱體，直徑1406mm、高2615mm（罐體高2560mm，方形底板高55mm）。罐體上方圓形絕緣盆子口直徑764mm，下方圓形觀察孔直徑500mm。

該避雷器主要由四部分組成，頂部為平蓋型圓形封頭，中部為一端帶法蘭圓柱形筒體，底部為正方形帶螺孔底板，罐體內部為避雷器芯體，通過絕緣桿固定在底板上。

（三）避雷器充裝氣體及拆解流程

避雷器充裝氣體流程：將罐內空氣抽真空至133pa--充裝六氟化硫氣體至0.4到0.6mpa--靜置24小時密封檢漏--電氣試驗--回收六氟化硫氣體至0.02mpa到0.05mpa（運輸壓力）。

避雷器拆解流程：確認氣壓--抽真空至67pa--安裝閥門回氣至內外壓力平衡--拆除絕緣盆子--拆除上蓋板--拆除接線端子--拆除底板--吊離罐體。

（四）750KV GIS罐式無間隙金屬氧化物避雷器裝配情況

該避雷器于2025年4月25日組裝完成。5月4日罐體抽真空至96pa，5月6日充裝六氟化硫氣體0.4mpa后密封檢漏，6月2日進行電氣試驗，6月4日至5日回收六氟化硫氣體至運輸壓力0.02mpa-0.05mpa，回收完氣體后存放到試品存放區，6月24日產品客戶要求增加該產品性能實驗，改變產品內部形態。

（五）事故發生經過

2025年8月6日16時許，裝配產線線長饒*電話通知瓷殼小組組長楊**于8月16日至17日完成750KVGIS罐式避雷器試品裝配工作，具體情況與科研設計處設計員趙*對接。

16時30分左右，楊**與趙*電話對接工作，計劃18時30分開始拆解作業。

17時20分左右，趙*安排技術人員侯**指導拆解作業。

17時30分左右，楊**陸續通知謝*、李*、郭**3名工人加班作業。

17時50分至18時10分左右，工人楊**、李*、郭**、謝*、技術人員侯**陸續到達作業現場。

18時25分左右，楊**操作叉車將避雷器轉運到拆解工位。（楊**持有《特種作業操作證》，項目代號N1）

18時27分，楊**使用六氟化硫（SF₆）密度計對試品罐內壓力進行測試，確認試品內部壓力后，謝托安裝閥門回氣，持續回氣約30分鐘。在此期間，謝托、李洋、郭福強搬來一架三層踏梯，在踏步上開始拆除絕緣盆子保護蓋板、松動絕緣盆子部分固定螺栓。

19時08分至19時23分，楊**、謝*、李*、郭**完成避雷器絕緣盆子和導電桿的拆除。

19時24分30秒，謝*攜帶兩把16號扳手從絕緣盆子口進入避雷器罐體內部，楊**站立于三層踏梯，通過絕緣盆子口進行監護。

19時25分58秒，楊**發現謝*狀態異常，于是呼喊李*、郭**，同時從絕緣盆子口進入罐體內部。李*、郭**立即站上三層踏梯向內看，發現楊**從側后方抱著謝*腰部向上托舉，此時謝*已處于昏迷狀態。李*、郭**伸手通過絕緣盆子口抓住謝*胳膊向上拉拽，但因盆子口較小且謝*已經昏迷，無法順利施救。這時楊**也失去意識，身體癱軟。李*、郭**二人高聲呼救，附近的侯**、高*聽見呼救后到場一同參與救援，李*趕往試驗大廳求援。

（六）事故現場勘查情況

事故發生地點位于避雷器公司瓷殼小組作業區，該區域光照充足，通風系統良好。作業區中部放置一臺750KV GIS罐式無間隙金屬氧化物避雷器，該避雷器為圓柱體，直徑1406mm、高2615mm。避雷器罐體南側上方圓形絕緣盆子已經拆除，孔徑直徑764mm，下方圓形觀察孔已經拆除，孔徑直徑500mm，北側下方接線端子已經拆除。罐體內底部有16號扳手2把、工鞋3只（其中一只鞋包裹藍色防塵鞋套）、工服紐扣3顆。避雷器西南側約3米處放置一臺藍色工業風扇和一架金屬制三層踏梯。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，1人受傷。

死者：楊**，男，漢族，34歲，身份證號碼610424199*********，西電避雷器公司瓷殼小組組長。

傷者：謝*，男，漢族，32歲，身份證號碼610124199*********，西電避雷器公司瓷殼小組組員。

事故造成直接經濟損失187萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年8月6日19時50分左右，**避雷器公司實際負責人蔡**安排安全員王**向涇河工業園管委會和高陵區應急管理局上報事故信息。20時49分，王國文電話向涇河工業園管委會上報事故信息。20時50分，王國文電話向高陵區應急管理局上報事故信息。事故發生后，該公司未按規定時限上報事故情況，屬于遲報。

（二）事故現場應急處置情況

19時28分03秒，試驗大廳7名員工趕到事發現場實施救援。救援人員輪流向上拉拽被困人員胳膊，使被困人員頭部處于較高位置；19時28分37秒，救援人員開始拆卸罐體下方觀察口蓋板和背面接線端子，并通過利用工業風扇向罐體內持續送風；19時29分，侯**撥打120急救電話，19時32分，生產管理處處長張**、裝配線線長饒*趕到現場組織救援，19時35分，罐體下方觀察口蓋板打開，19時36分，楊**、謝*先后被從觀察口救出。

（三）醫療救治和善后情況

楊**、謝*被救出后，救援人員分為兩組持續對2人進行心肺復蘇和人工呼吸。

19時44分，兩輛120急救車抵達現場，將2人送往西安寶石花長慶涇渭醫院進行救治。

8月6日23時40分，楊**經搶救無效死亡。

8月27日，謝*轉入西安市中心醫院繼續康復治療。

事故發生后，**避雷器公司積極處理善后工作，安撫家屬情緒，履行了賠償責任。

（四）事故應急處置評估情況

在此次事故中，工人謝*違規進入避雷器罐體內窒息，班組長楊**未佩戴防護用品進入罐內盲目施救，暴露出人員安全意識薄弱、應急能力不足的問題。在后續救援過程中，救援人員按照救援預案，結合現場客觀情況靈活處置、科學施救，挽救了1人生命。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

工人謝*違反公司規定^{，/sup>，在未通風，未檢測，未佩戴勞動防護用品情況下冒險進入避雷器罐體內作業，吸入六氟化硫氣體；班長楊**在未采取任何應急防范措施的情況下，盲目進入避雷器罐體內救援，導致事故損失擴大，是事故發生的直接原因。}

（二）其他可能因素排除

通過現場勘察、調查詢問、分析資料，排除人為破壞、突發自然災害等因素。

（三）間接原因分析

1.員工三級安全教育內容未包含罐式避雷器拆解作業安全操作規程。

2.作業人員違反操作規程，在拆解作業前未回收罐內六氟化硫氣體。

3.技術人員現場指導拆解作業時未明確告知拆解流程，作業人員未按流程回收罐內六氟化硫氣體時也未予以糾正。

4.有限空間區域辨識不全面，未將中大型避雷器罐體辨識為有限空間。

5.現場人員安全意識淡薄，作業人員違規進入罐體內部時，現場技術人員、班組長均未進行制止，以上問題是此次事故發生的間接原因。

四、有關部門履職情況

2025年以來，涇河工業園管委會下發了《防范安全生產事故相關事項的通知》《關于開展有限空間隱患排查整治的通知》等文件；6月份指導企業開展應急救援演練；6月、7月對**避雷器公司進行過2次安全檢查，未發現生產安全事故隱患。

區應急管理局上半年向**避雷器公司下發了《全區2025年工貿重點企業百日安全專項整治行動方案》《關于加強全區工貿危化企業火災防范工作的提示函》等一系列文件，并要求企業嚴格落實文件精神；5月初，組織對生產經營單位主要負責人和安全管理人員進行年度教育培訓；4月和6月，按照年度執法計劃及雙隨機執法安排，對**避雷器公司進行過2次執法檢查，發現安全隱患2處，并指導企業整改完畢，未發現其他違法行為。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究責任人員（1人）

楊**，西電避雷器公司瓷殼小組組長，避雷器拆解作業現場負責人，違反《罐式無間隙金屬氧化物避雷器拆卸操作規程》，在拆解作業前未回收罐內六氟化硫氣體，致使罐體內部殘留六氟化硫氣體，對本次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追責。

（二）對有關責任人員的行政處罰建議（3人）

1.蔡**，西電避雷器公司主要負責人（暫未任命，但實際行使總經理職責），在任職近一個月以來，安全生產工作方面主要停留在了解企業情況，未有效組織實施安全生產規章制度和操作規程；未有效組織實施安全生產教育和培訓計劃；未有效落實安全生產分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，及時消除生產安全事故隱患，蔡**對事故發生負有主要領導責任。

其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第三項、第五項等規定。事故發生后，蔡**未及時向安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門報告事故情況，造成事故遲報，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條第二款，《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款等規定，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項、第一百一十條第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項等規定分別裁量，合并對其予以行政處罰。

2.侯**，拆卸作業技術指導員，現場技術負責人，履職不到位，在拆卸作業前未告知操作人員拆卸步驟；在作業人員未按流程回收罐內六氟化硫氣體時未予以糾正；在作業人員違規進入罐體內部時未予以制止，對事故發生負有責任。

其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第六項規定，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條^[]等規定，對其作出相應行政處罰。

3.饒*，西電避雷器公司裝配產線線長，在組織車間級安全教育時，未將《罐式無間隙金屬氧化物避雷器拆卸操作規程》納入教育內容，對事故發生負有責任。

其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項規定，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條等規定，對其作出相應行政處罰。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議（1家）

**避雷器公司，安全生產主體責任落實不到位，三級安全教育組織開展不力，員工不熟悉罐式避雷器拆解規章制度和操作規程；對人員可能進入的避雷器罐體未辨識為有限空間，對事故發生負有主體責任。

其行為違反了《生產經營單位安全培訓規定》第四條第四款、《工貿企業有限空間作業安全規定》第六條第一款等規定，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項，《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二項等規定，給予其相應行政處罰。

（四）其他處理建議（1人）

謝*，**避雷器公司瓷殼小組組員，在進行罐式避雷器拆解作業時違反《罐式無間隙金屬氧化物避雷器拆卸操作規程》進入避雷器罐體內部受傷，對本次事故負有直接責任。建議**避雷器公司依照公司規定對謝*予以處理，并將處理結果報高陵區政府事故調查組。

六、事故防范和整改措施

（一）**避雷器公司要深刻吸取事故教訓、亡羊補牢，立即組織開展全員安全思想教育，深刻領會“人民至上、生命至上”核心要義；全面排查治理事故隱患；修訂完善內部管理制度和技術文件；嚴格按照標準判定有限空間區域，并建立臺賬，結合企業實際科學管控；明確作業現場人員安全生產職責；切實提高從業人員安全風險意識和操作技能，堅決杜絕事故發生。

（二）涇河工業園管委會要進一步優化管理機制，加強園區企業日常監督管理，指導企業科學判定有限空間區域，幫助企業修訂、完善內部管理制度，督促企業嚴格落實三級安全教育各項要求，切實提高員工的風險辨別能力和企業的風險處置能力。

（三）區應急管理局要科學制定執法計劃，將該企業納入特別監管對象，指導其全面落實各項整改措施，進一步履行安全生產主體責任，防范和遏制生產安全事故的發生。