高陵區310國道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故調查報告

2025年2月27日14時25分許，我區崇皇街道310國道與旅游大道十字東北角西安某某汽車零部件有限公司2名工人在廠區外南側市政雨水井內作業時發生中毒和窒息事故，造成1死1傷，直接經失144.2萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條之規定，區政府同意成立高陵區崇皇街道西安某某汽車零部件有限公司“2·27”一般中毒和窒息事故調查組。調查組組長由區委常委、常務副區長李斌擔任，副組長由區應急管理局局長陸勝利擔任。調查組由區應急管理局、公安高陵分局、區總工會、涇河工業園管委會、崇皇街辦及相關專家組成，并邀請區紀委監委參加。調查組下設綜合組、技術組、管理組、追責組等4個小組。調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析。

經調查認定，高陵區310國道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位概況

西安某某汽車零部件有限公司，成立于2012年12月18日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所為西安市涇河工業園北區涇渭旅游專線七號路北，注冊資本壹佰萬元人民幣，法定代表人為張某，經營范圍：一般項目：汽車零部件及配件制造；汽車零配件零售；金屬結構制造；建筑材料銷售；五金產品零售；建筑裝飾材料銷售；金屬制品銷售；汽車零配件批發；非居住房地產租賃；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；物業管理；金屬加工機械制造；建筑用金屬配件制造；儀器儀表銷售；機械設備租賃；勞務服務（不含勞務派遣）；商務代理代辦服務；會議及展覽服務；企業管理。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

（二）企業相關情況

某某公司于2017年1月開始建設，2020年1月建設完工，項目規劃總建筑面積為21724.57㎡。共建設辦公樓1棟，建筑面積1193.67㎡；宿舍樓（含餐廳）1棟，建筑面積1878.12㎡；廠房2棟，約20000㎡。兩棟廠房共分為八跨，分別是1號車間至8號車間，每個車間占地約2500平方米。

2020年至今，某某公司分別將8個車間租賃給6家企業，其中將1，2，4，5號車間租賃給西安恒泰德鋁業有限公司；將3號車間租賃給陜西鑫東豐實業有限公司；將6號車間租賃給陜西鑫金晨不銹鋼新材料有限公司；將7號車間租賃給陜西華膜環保設備有限公司；將8號車間南邊約1900平方米租賃給西安勝榮新材料有限責任公司；將8號車間北邊約600平方米租賃給西安誠鑫云端表面處理有限公司。

經核查，某某公司只從事物業管理服務，無零部件生產加工等相關業務。

（三）其他需要說明的情況

事故發生雨水井管理單位為高陵區交通運輸局。2022年9月23日區政府辦印發了《高陵區供排水設施移交劃轉工作實施方案》（高政辦發〔2022〕37號），要求相關單位按照“統籌推進、整體移交、分步實施”的方式，將我區供排水設施資產、債權債務整體移交西安水務集團綠水發展公司及西安排水集團有限公司。2024年5月10日，高陵區人民政府與西安排水集團有限公司簽訂《公共排水設施管理權移交協議》，就高陵區城鎮公共排水設施管理權移交西安排水集團有限公司。但該路段排水設施未移交劃轉。

（四）事故發生經過

2025年2月9日，某某公司副總經理李某接到涇河工業園管委會王波發來的視頻，視頻顯示該公司通入310國道邊的市政雨水井內的雨水管有污水流出。李某對廠內雨水井進行排查，廠區內無排放污水情況。2月11日，李某向管委會王波電話回復。2月11日至2月27日，管委會多次電話要求該公司采取措施封堵異常排污的雨水排水口。2月24日下午，管委會人員介紹專業修理排水的人員進行檢查，井內水深約10厘米左右，維修人員說等污水停止排放后才能封堵。2025年2月27日，9時40分，涇河工業園管委會工作人員、環保高陵分局分管副局長及2名環保局工作人員到某某公司檢查雨水井排放污水情況，經排查廠內無排放污水情況，但異常排污的出水口確實為該公司的排水口。要求該公司下班前必須將該排水口封堵。11時李某向公司負責人楊某匯報環保局要求，并計劃用氣囊封堵出水口，楊某同意。14時許，李某帶領水工張某和電工黃某先將廠內排雨水口用氣囊充氣封堵。14時10分左右，該3人到廠區外310國道綠化帶的雨水井封堵排水口。該3人將井蓋子打開通風約10分鐘后，張某下到井內放置氣囊，李某和黃某在地面準備充氣泵。約3分鐘后黃某呼喊張某，張某無應答。黃某立即下井救人，李某聽到黃某喊張某，立即到井口呼喊黃某和張某，2人均無應答。

（五）事故現場勘查情況

事故發生雨水井位于誠嶸公司圍墻外南側21米處綠化帶內，該雨水井為市政雨水排水井，井口寬度為0.6米，深度為2.68米，雨水井外圍地面及草木有明顯踩踏痕跡。

2025年3月10日，區應急管理局委托河南鑫安利職業健康科技有限公司對該雨水井內污水和空氣進行采樣檢測。2025年4月3日，該公司出具《檢測報告》，確定井內污水和空氣中均含有硫化氫。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.傷亡情況

事故造成1死1傷。死亡人員：張某，男，52歲，家庭住址：西安市灞橋區華清東路915號。

受傷人員：黃某，男，51歲，家庭住址：陜西省丹鳳縣龍駒寨鎮西關社區居民委員會西陽巷07號。

2.事故直接經濟損失

事故造成的直接經濟損失為144.2萬元。

二、事故應急處置情況

（一）事故信息接報及響應情況

2月27日14時50分左右，區應急管理局和涇河工業園區管委會工作人員相繼趕到，開展現場救援，協調傷者善后處理及事故調查等后續工作。

（二）事故現場應急處置情況

14時24分，李某撥打了110電話，14時27分撥打120急救電話，14時31分撥打了119急救電話。隨后李某到門房叫了王賢民等3名員工過來幫忙救人。14時38分，王賢民腰間綁繩下井將張某救上來。14時39分，110、120、119人員到達現場，120人員對張某進行急救。14時43分119人員將黃某救出，隨后張某、黃某被送往高陵區醫院救治。

（三）醫療救治和善后情況

經醫生診斷，張某死亡原因為窒息性氣體中毒。2025年3月1日，西安某某汽車零部件有限公司與死者家屬簽訂死亡賠付協議，賠償死者家屬一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金共計130萬元整。目前，傷者黃某轉院至西安國際醫學中心醫院接受康復治療，無生命危險。

三、事故原因分析

（一）直接原因

因310國道綠化帶雨水井內空間狹小、通風不良，且流出的污水產生硫化氫，誠嶸公司工人張某、黃某在從事雨水井內出水口封堵作業時，違反《陜西省有限空間作業安全管理辦法（暫行）》，未按照“先通風、再檢測、后作業”的規定操作，未對作業人員配備個人防護措施，導致張某中毒死亡、黃某下井救援時受傷。

（二）間接原因

某某公司安全生產主體責任落實不到位，未將有限空間作業注意事項納入三級教育培訓和安全技術交底，未對作業人員進行專項安全教育培訓；有限空間作業未履行作業審批制度；未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作要求，是此次事故發生的間接原因。

四、有關單位存在的主要問題

（一）區交通運輸局在供排水設施移交工作中未將該區域排水設施管理權限進行劃轉，對該區域排水設施日常安全監管不到位。

（二）環保高陵分局，落實“管業務必須管安全”要求不到位，企業在存在較大安全風險因素區域整改環保問題時，環保部門未能結合風險因素提醒安全風險，督促落實安全措施。

五、對事故單位及有關人員的處理建議

（一）對張某、黃某處理建議

1.張某，男，群眾，風險因素辨識不清，在從事雨水井內出水口封堵作業時，未采取任何防護措施，未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作要求，導致中毒死亡，對本次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究刑事責任。

2.黃某，男、群眾，在此次事故中，未采取任何防護措施，盲目施救，導致中毒受傷。建議誠嶸公司對其加強安全教育培訓。

（二）對事故有關責任人和責任單位的行政處罰建議

1.西安某某汽車零部件有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全培訓教育不到位，未將有限空間作業注意事項納入三級教育培訓和安全技術交底，未對作業人員進行專項安全教育培訓；有限空間作業未履行作業審批制度；未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作要求，對事故發生負有主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款、《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款之規定，建議區應急管理局對西安某某汽車零部件有限公司予以行政處罰。

2.楊某，西安某某汽車零部件有限公司主要負責人，安全生產責任制落實不到位，未組織建立有限空間作業審批制度，未按照要求配備通風、檢測、照明、通訊等作業設備及個人防護用品，未對從事有限空間作業人員進行專項安全教育培訓，對事故發生負有主要領導責任。根據2024年工資收入證明，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議區應急管理局對楊某予以行政處罰。

3.李某，男，群眾，西安某某汽車零部件有限公司副總經理，在組織工人從事有限空間作業時，未結合風險辨識情況，制定有限空間作業方案，未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作要求，對本次事故負有領導責任，建議西安某某汽車零部件有限公司按照公司相關規定，對李某進行處理，并將處理結果報事故調查組。

（三）對相關部門責任人員的處理建議

1.建議區交通運輸局向區政府作出書面檢查，并按照相關管理規定，對安全監督管理履職盡責不到位的相關人員進行問責，并將問責處理結果報事故調查組。

2.建議環保高陵分局向區政府作出書面檢查，并報事故調查組。

六、事故防范和整改措施

（一）西安某某汽車零部件有限公司要深刻吸取事故教訓，堅決落實安全生產主體責任，強化全員安全生產培訓教育；制定有限空間作業審批制度；配備有限空間作業設備和個人防護用品；加強現場動態安全管理，嚴防此類事故再次發生。

（二）區交通運輸局、區住房和城鄉建設局、涇河工業園管委會要進一步排查所轄領域應移交而未移交的供排水設施，按照《高陵區供排水設施移交劃轉工作實施方案》（高政辦發〔2022〕37號）要求對供排水設施移交劃轉，實現渭北區域水務工作統一調度、統一運營、統一服務，水務設施管理進一步科學化、規范化。

（三）區水務局要嚴格按照《高陵區供排水設施移交劃轉工作實施方案》（高政辦發〔2022〕37號）要求，對全區供排水設施加強安全監管。制定相關管理制度，對供排水設施有限空間作業等進行安全監管，杜絕此類事故再次發生。

（四）環保高陵分局要嚴格落實“三管三必須”工作要求，在開展業務過程中要結合風險因素和企業實際情況，督促企業制定合理的整改方案并嚴格落實，嚴防此類事故發生。

（五）涇河工業園管委會要加強園區企業管理，督促企業建立健全各項安全管理制度，做好風險辨識和分級管控，特別要做好有限空間辨識和有限空間設施、設備的配備，落實有限空間作業審批制度，杜絕此類事故再次發生。

高陵區應急管理局

2025年7月2日