高陵區崇皇街道三灣工業高陵科技創新谷廠房項目
“10·12”一般砸壓事故調查報告

2024年10月12日11時許，我區崇皇街道三灣工業高陵科技創新谷廠房項目施工現場，工人王某來在調試鋼柱垂直度時，旁邊放置的橫梁傾倒壓中王某來，導致王某來死亡。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條之規定，高陵區崇皇街道三灣工業高陵科技創新谷廠房項目“10·12”一般砸壓事故調查組。調查組組長由區應急管理局局長陸勝利擔任,副組長由區應急管理綜合執法大隊大隊長扈普擔任。調查組由區應急管理局、公安高陵分局、區總工會、區住房和城鄉建設局、涇河工業園區管委會、崇皇街辦及相關專家組成，并邀請區紀委監委參加，對此次事故進行了全面細致的調查。調查組下設綜合組、技術組、管理組、追責組等4個小組。調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析。

經調查認定，高陵區崇皇街道三灣工業高陵科技創新谷廠房項目“10·12”一般砸壓事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.天津某某建筑工程有限公司，成立于2018年07月31日，類型為有限責任公司，注冊資本伍仟萬元人民幣，法定代表人為任某同。經營范圍：建設工程施工；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：土石方工程施工；園林綠化工程施工；機械設備租賃；勞務服務（不含勞務派遣）；建筑材料銷售；市政設施管理。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

2.某建設集團有限公司，成立于1995年05月23日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本壹億零貳佰萬元人民幣，法定代表人為魏某業。經營范圍包括一般項目：園林綠化工程施工；體育場地設施工程施工；土石方工程施工；對外承包工程；普通機械設備安裝服務；金屬門窗工程施工；漁港漁船泊位建設；家具安裝和維修服務；家用電器安裝服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；地質災害治理工程施工；文物保護工程施工；房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；建筑智能化工程施工；民用核安全設備安裝；建設工程施工；燃氣燃燒器具安裝、維修；住宅室內裝飾裝修；施工專業作業；建筑勞務分包；消防設施工程施工；建筑物拆除作業（爆破作業除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）

（二）合同簽訂情況

2024年9月10日，某建設集團有限公司與天津某某建筑工程有限公司簽訂了《分包工程合同》，由天津某某建筑工程有限公司專業分包三灣工業高陵科技創新谷項目4#--9#廠房，具體包括6棟鋼結構廠房建筑圖、結構圖鋼結構范圍內的制作、安裝包括但不限于主結構、次結構、屋面檁條、墻面檁條、內隔墻檁條、拉條和撐桿、地腳錨栓樓承板、屋面板、安全網、采光板、墻面板、內隔墻、墻面色帶、鍍鋅爬梯、鋼梯、輕鋼小雨棚、外天溝、雨水管、屋面天窗底座、無動力通風器及底座、層間封堵、焊接補漆等相關工作。

（三）三灣工業高陵科技創新谷4#--9#廠房建設基本情況

三灣工業高陵科技創新谷4#--9#廠房項目位于西安市高陵區涇河工業園桑軍大道以東（寶雞石油鋼管有限責任公司西安石油鋼管范圍內公司院內），項目共建設廠房6棟，總建筑面積約31311.5㎡。2024年10月8日開工建設，工期為120天。

（四）事故發生經過

2024年10月8日，三灣工業高陵科技創新谷廠房項目第一批鋼梁材料進場后，放置于施工現場素土地面。其中一根屋面框架梁（事發鋼梁）放置在9#廠房16-E立柱底板北側，呈東西方向，距16-E立柱底板約0.9米。工人用一根木棍在鋼梁中部南側做了1個支撐。

2024年10月12日7時許，易某龍、王某臣、王某來等11名工人陸續來到9#廠房施工現場。班組長易某龍安排王某臣、王某來和自己負責用經緯儀由東向西對已安裝的立柱進行調直，其他9名工友配合兩臺吊車在場地周邊卸載鋼柱。10時40分許，王某臣到項目大門口清洗車輛輪胎。易某龍在25-E立柱處通過經緯儀觀察，并用手勢指揮王某來調節底部螺母對16-E立柱進行調直。王某來在立柱北邊蹲下調整螺母時，身后的屋面框架梁突然向南傾倒將王某來壓倒。

（五）事故現場勘查情況

事故發生地點位于三灣工業高陵科技創新谷9#廠房16-E軸鋼柱處，其北側約0.9米放置一根屋面框架梁，該鋼梁長14.6米，寬0.37米，高0.9米，重約2.43噸，鋼梁呈東西擺放。鋼梁放置在素土地面上，地面平整度較差，其底部水平高差為3～10Cm，造成鋼梁已處在不穩定狀態環境中。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況，

1.傷亡情況

事故造成1人死亡。死者王某來，男，41歲，安裝工。地址：黑龍江省五常市興盛鄉腰貢村于家窩棚屯。

2.事故的直接經濟損失

事故造成的直接經濟損失為140萬元。

二、事故應急處置情況

（一）事故信息接報及相應情況

10月12日11時50分左右，區應急管理局和區住房和城鄉建設局工作人員相繼趕到，現場協調傷者善后處理及事故調查等后續工作。

（二）事故現場應急處置情況

王某來被鋼梁壓倒后，班組長易某龍立即到事發位置，看到傾倒的鋼梁壓在王某來背部，王某來頭部被鋼梁擠壓到鋼柱底部的棱角上，易某龍立即安排現場施工吊車將壓在王某來身上的鋼梁移開，并電話告知了勞務經理于某松，11時許，于某松撥打了120急救電話，11時20分，120急救車趕到現場，經120急救醫生診斷，當場確定王某來死亡。11時23分，于某松撥打了110報警電話，經民警現場勘查后，13時45分，于某松撥打了殯儀館電話，后殯儀館派車將王某來尸體拉走。

（三）醫療救治和善后情況

經醫生診斷，王某來死亡原因為腦外傷。2024年10月18日，天津某某建筑工程有限公司與死者家屬簽訂賠付協議，賠償死者家屬一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金共計140萬元整。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，天津某某建筑工程有限公司立即調用吊車等設備，組織相關人員實施救援，且及時撥打120急救電話，該次救援處置得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因

天津某某建筑工程有限公司將鋼梁直接放置于不平整的素土地面上，且梁底未支墊找平，梁身兩側未采取雙向對稱支撐等防傾覆的安全技術措施，鋼梁突然傾倒，將正在作業的王某來壓倒，導致頭部擠壓在鋼柱底部的棱角上受傷致死，是此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

天津某某建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，未對從業人員進行三級安全教育；安全生產事故隱患排查治理工作不落實，安全生產隱患排查流于形式；《9#廠房鋼結構安裝專項施工方案》不完善，缺少大型鋼構件堆放的安全技術措施和管理措施。以上問題是此次事故發生的間接原因。

四、有關單位存在的主要問題

區住房和城鄉建設局落實“三管三必須”要求不到位，在該項目開展安全檢查時，未能發現該項目三級安全教育、隱患排查治理等工作落實不到位，也未發現專項施工方案中缺失安全措施和管理措施等問題，致使安全隱患未能及時糾正。

崇皇街辦在對該項目檢查時因寶雞鋼管廠門衛阻攔，未能順利進入現場開展工作，沒有及時溝通協調，致使屬地管理職責未能落實。

五、對事故單位及有關人員的處理建議

（一）對王某來處理建議

王某來，男，群眾，在從事鋼梁調直作業時，對作業現場的安全生產環境辨識不清，在作業過程中未能及時發現作業點北側放置的鋼梁存在傾倒的安全隱患，鋼梁傾倒后將其壓倒，頭部被擠壓到鋼柱底部的棱角上受傷致死，對本次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）對事故有關責任人和責任單位的行政處罰建議

1.天津某某建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，未對從業人員進行三級安全教育；安全生產事故隱患排查治理工作不落實，安全生產隱患排查流于形式；《9#廠房鋼結構安裝專項施工方案》不完善，缺少大型鋼構件堆放的安全技術措施和管理措施，對事故發生負有主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款、《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款之規定，建議區應急管理局對天津某某建筑工程有限公司予以行政處罰。

2.林某，天津某某建筑工程有限公司三灣工業高陵科技創新谷4#--9#廠房項目經理，責任制落實不到位，未能組織落實安全生產教育培訓，未能督促檢查安全生產工作并及時消除安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任。根據林某2023年工資收入證明，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議區應急管理局對林某予以行政處罰。

（三）對相關部門責任人員的處理建議

建議區住房和城鄉建設局向區政府作出深刻檢討，并對安全監督管理履職盡責不到位的相關人員進行問責，并將問責處理結果報事故調查組。

六、事故主要教訓

天津某某建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，一是加強員工的三級安全教育，讓員工掌握本職工作的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處置能力；二是加大企業的安全生產隱患排查治理能力，切實杜絕事故再次發生；三是加強施工現場的巡查力度，對存在不安全因素，要及時處理和解決。

七、事故防范和整改措施

（一）天津某某建筑工程有限公司要深刻汲取事故教訓，堅決落實安全生產主體責任，強化全員安全生產培訓教育；切實做好施工現場風險辨識管控、隱患排查治理工作，加強現場動態安全管理；進一步完善專項施工方案，明確施工過程中安全措施和管理措施，嚴防此類事故再次發生。

（二）區住房和城鄉建設局要進一步加大全區在建項目安全管理工作力度，針對事故主要特點，突出動態隱患排查治理，狠抓整改落實，夯實行業監管責任。

（三）涇河工業園區管委會、崇皇街辦要加強溝通協調，相互配合，堵塞監管盲區，做到安全生產監管全覆蓋。從根本上強化風險防控，消除事故隱患，共同落實安全生產管理責任，遏制各類生產安全事故的發生。