大數(shù)據(jù)“加持”醫(yī)保基金監(jiān)管 人民群眾的“救命錢”這樣守護(hù)

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，《意見》指出，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。如何加強(qiáng)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管呢？

堅決守住基金的安全底線

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。目前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等老問題尚未有效根治。隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進(jìn)，違法違規(guī)新問題日益凸顯，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，亟需建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度和方法，堅決守住基金的安全底線。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：（第一個特點(diǎn)是）有些騙保行為現(xiàn)在是從臺前轉(zhuǎn)到了幕后，手段更隱蔽，造假也更專業(yè)，查處的難度也就更大了。第二個特點(diǎn)是好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題還要我們尋找解決的辦法。隨著我們監(jiān)管向縱深不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，長護(hù)險，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管等等都是必須加快解決的問題。第三個特點(diǎn)就是過去的挑戰(zhàn)依然存在，同時新情況、新問題不斷涌現(xiàn)。隨著現(xiàn)在便民服務(wù)、異地就醫(yī)的深入推進(jìn)，門診共濟(jì)改革的實施、監(jiān)管的工作量和難度也進(jìn)一步加大，所以為了加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，針對現(xiàn)實中面臨的突出的難點(diǎn)問題，著眼于構(gòu)建長效機(jī)制，出臺實施意見。

明確醫(yī)保監(jiān)管各方職責(zé) 形成監(jiān)管合力

《意見》提出要明確醫(yī)保基金監(jiān)管各方職責(zé)，包括強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，強(qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任，強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，形成監(jiān)管合力，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：專門強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理的主體責(zé)任，因為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)保基金使用的主體，就需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理規(guī)范地使用醫(yī)保基金，要強(qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任，各部門按照職責(zé)分工落實相關(guān)監(jiān)管職責(zé)，還特別強(qiáng)調(diào)了要強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，要求地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的使用負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，真正為我們的醫(yī)保基金監(jiān)管提供堅強(qiáng)有力的保障。

創(chuàng)新監(jiān)管方式 追查違法違規(guī)行為

針對當(dāng)前監(jiān)管形式，《意見》還明確提出要成體系地推進(jìn)基金監(jiān)管工作。強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

目前，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，醫(yī)保監(jiān)管充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤。通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，解決監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足的矛盾。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：我們所要監(jiān)管藥品的目錄，現(xiàn)在大概是2967種，另外還有892種中藥飲片。而我們的監(jiān)管力量大概是什么呢？省一級平均從事監(jiān)管工作的同志是4到6人。市一級大概是2到3人。縣一級就更少了。我們覺得必須創(chuàng)新監(jiān)管方式。所以去年，我們也開始著手研究通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管的方式來解決現(xiàn)實中面臨的挑戰(zhàn)和難題，我們研究開發(fā)了比方說虛假住院、醫(yī)保藥品倒賣、醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)、重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析等大數(shù)據(jù)模型，并與公安部門積極推行線索的查辦，目前取得了一些初步的成效。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：大數(shù)據(jù)監(jiān)管再精準(zhǔn)，最終還是要靠地方醫(yī)保部門，認(rèn)真履職去主動查處。去年在辦理大數(shù)據(jù)線索的過程中，有些地方就認(rèn)真履職，到最后查出來的金額是發(fā)下去線索金額的10倍，就是一種舉一反三，擴(kuò)大這種成果，小切口取得大成效。

建立健全監(jiān)督管理機(jī)制 形成合力破解難題

《意見》明確要進(jìn)一步建立健全監(jiān)督管理機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議、行政、司法綜合運(yùn)用，破解各類監(jiān)管難題。推進(jìn)信息互通共享，加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確實要加強(qiáng)各部門的協(xié)同配合。形成監(jiān)管的合力。僅去年一年，國家醫(yī)保局與公安部、衛(wèi)健委聯(lián)合開展打擊欺詐的專項整治。抓獲犯罪嫌疑人達(dá)到7000多人，涉案金額超過10億元。今年的專項整治，最高人民檢察院和財政部也加入進(jìn)來，我們現(xiàn)在是五部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保的專項整治，進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)同配合，一定可以取得更好的成效，共同守護(hù)好老百姓的看病錢、救命錢。