陜西省醫保局曝光典型案例

今年以來，各級醫保部門強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年7月，根據大數據模型篩查線索指向，醫保部門對西安新城醫大康復醫院、西安市長安大千醫院、西安臨潼驪鑫中醫康復醫院、商洛市洛南伊人康寧醫院，商洛市山陽高新醫院、商洛市山陽廣濟醫院進行了專項飛行檢查，6家機構均存在違法違規使用醫保基金問題，其中5家涉嫌欺詐騙保問題。

具體情況如下：

一、西安新城醫大康復醫院。經查發現，該院涉嫌存在虛假認定門診慢性病病種、虛增住院患者醫療服務次數、提供虛假影像報告、部分藥品進銷存不符等涉嫌欺詐騙保問題，以及過度診療、串換項目、重復收費、打包收費、超標準收費等違規問題。比較典型的問題有：由不具備審核資格的管床醫生使用李*義、黨*霞印章出具慢性病鑒定意見，門診慢性病病種申請病歷材料顯示為高血壓及并發癥的診斷治療記錄、無慢性活動性肝炎的診斷治療，該院將“高血壓伴并發癥（限額5000元/年）”套高鑒定為“慢性活動性肝炎（限額8000元/年）”。目前，醫保部門已暫停該院醫保結算服務，對違法違規使用醫保基金問題啟動行政執法程序，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關，相關線索移交衛健、市場管理部門。

二、西安市長安大千醫院。經查發現，該院涉嫌存在變造患者超聲報告、變造患者新冠核酸檢測報告相關醫療文書、部分藥品耗材進銷存不符等涉嫌欺詐騙保問題，以及過度診療、過度檢查、串換項目、重復收費、超標準收費、低標準入院等違規問題。比較典型的問題有：由無資質人員進行彩色多普勒超聲操作并出具診斷報告；同一病人不同時間的新冠檢測報告標本號相同。目前，醫保部門已暫停該院醫保結算服務，對違法違規使用醫保基金問題啟動行政執法程序，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關，相關線索移交衛健、市場管理部門。

三、西安臨潼驪鑫中醫康復醫院。經查發現，該院存在過度診療、串換項目、重復收費、超標準收費及將不屬于醫保支付范圍的納入醫保基金結算等違規問題，目前，醫保部門已中止該院相關服務項目，對違規使用醫保基金問題啟動行政執法程序，相關線索移交衛健、市場管理部門。

四、商洛市洛南伊人康寧醫院。經查發現，該院涉嫌偽造變造醫療文書、偽造變造會計憑證等欺詐騙保問題，以及超標準收費、串換收費、過度診療等違規問題。比較典型問題的有：該院工作人員韓*英無執業醫師資質實施康復診療項目，彩色多普勒超聲常規檢查無影像數據出具B超報告、B超報告姓名與B超設備姓名不符。目前，醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，暫停該院醫保結算，對違法違規使用醫保基金問題啟動行政執法程序，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關。

五、商洛市山陽高新醫院。經查發現，該院涉嫌虛構醫藥服務項目欺詐騙保問題，以及重復收費、超標準收費、串換收費、過度診療等違規問題。比較典型的問題有：“中藥涂擦治療”所需耗材“泥膏”進銷存數量差距大，“中藥封包治療”使用“大艾貼（無字號）”不屬于藥品。目前，醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，暫停該院醫保結算，對違法違規使用醫保基金問題啟動行政執法程序，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關。

六、商洛市山陽廣濟醫院。經查發現，該院涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造變造醫療文書等欺詐騙保問題，以及超標準收費、串換收費、過度診療等違規問題。比較典型的問題有：不具備中醫醫師資格的外科專業醫生裴*、陳*讓超執業范圍開具中醫醫囑。目前，醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，暫停該院醫保結算，對違法違規使用醫保基金問題啟動行政執法程序，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關。

醫保部門始終堅持對欺詐騙保“零容忍”，大數據既讓任何違法違規使用醫保基金行為無法遁形，也將助力醫保部門實現精準打擊。各定點醫藥機構要引以為戒，遵法守規，任何窺視基金、妄圖騙保的行為，都將受到法律的制裁。