讓醫保“蛀蟲”無處遁形

國家醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，屬于專款專用的專項資金。可總有不法分子把它當成了所謂的“唐僧肉”，大肆斂財、變相牟利。記者調查發現，醫保騙保花樣翻新，各類欺詐騙保行為呈現出“利益主體多、涉及范圍廣、騙保手段隱秘、組織化特征明顯”等特點，醫保基金監管仍然存在發現難、認定難等問題。我們來看記者的調查。

“碩鼠”結隊，“糧倉”遭殃。近日，記者調查發現，醫保騙保呈現出新特點。一條由“職業開藥人”、藥販子、藥店、診所勾連起來的“回流藥”黑色產業鏈正侵蝕著國家醫保基金。

一、犯罪主體多元化：參保人員占比超五成

3個月購買了15年的用藥量？陜西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用藥治療。但是，醫保部門工作人員在數據分析比對中發現，常某購藥頻次之高、數量之大與常規不符。

原來，患有慢性腎功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病醫保報銷政策，用藥費用可報銷85%。這讓常某看到了可乘之機，他便多開部分低價藥轉賣給藥販子，藥販子再將藥品倒賣、流向市場。記者了解到，像這樣的案件并非個例。

陜西榆林市公安局榆陽分局刑警四中隊中隊長郝星樂：“有人通過超量配藥、重復配藥獲取藥品后，轉賣給藥販子，直接銷售、間接輔助銷售‘回流藥’，導致人民群眾本該救命用的醫保基金被不法分子侵蝕。”

記者了解到，“低買高賣”是“回流藥”倒賣的主要模式。比如，市面上100元的藥品經過醫保報銷后，參保人員只需自費20元，藥販子以30元的價格收入，再以60元的價格賣出，這就產生了利潤空間。

調查中記者發現，腫瘤靶向藥、慢性病處方藥是藥販子重點收購的種類。不法人員通過過量配藥、短時多次配藥等方式賺取差價，非法牟利。

比如，以王某為首的詐騙團伙，利用他人醫保卡分批次、分劑量在不同社區衛生中心配取藥品，截至案發，被查處的藥品近30噸。而在另一起醫保詐騙案中，藥販子有償借用醫保卡或直接誘導參保人用醫保卡多次到醫院配取藥品。最終，查處的醫保卡多達105張，各類藥品1萬余盒。

記者梳理了近期“兩高”發布的醫保騙保犯罪典型案例，“回流藥”騙保犯罪呈現職業化傾向，形成“收卡—醫保開藥—收藥—銷售給醫藥機構—購藥患者”的閉環。而各環節涉及的行為人、參保人、收藥人、醫藥機構均屬于共益者，共同致使醫保基金遭受損失，損害全體參保人的利益，且藥品質量難以保證。

調查中記者注意到，一些“回流藥”直接存放在陰暗潮濕、墻壁發霉的地下室；有些則無視藥品存儲避光、冷藏等要求，隨意堆放；有些藥品臨近保質期，但依然被倒賣給了非法藥商、不法藥店，重新流入市場。這些脫離了正規流通環節和監管環節的藥品隱患重重、風險巨大，甚至成了“奪命藥”。

國家醫療保障局基金監管司監管二處處長楊玲：“有的藥販子把真藥賣給零散用藥的小診所，然后再把真藥盒里裝上假藥賣給藥店，以此來以假亂真；第二，很多藥販子把臨近的或者已過期的藥品從原包裝中拆出來，再裝入新的藥盒當中，患者看到的只是藥盒上新日期，并不知道自己吃的是過期藥；有的藥販子在拆解重組‘回流藥’的過程當中，劑量、規格、藥品種類往往容易產生混淆，比如，小孩吃了成人的劑量等等，不僅影響療效，有的可能危害健康和生命。”

記者查閱了2021至2023年的最新數據：醫保騙保呈現出犯罪主體多元化的特點。犯罪主體包括參保人員及其近親屬、職業騙保團伙以及其他人員、定點醫療機構及其人員、定點零售藥店及其人員，部分案件還涉及藥品生產企業。其中，參保人員涉案占比高達54.08%，占比超過五成。

除了醫保用藥欺詐騙保，記者調查發現，還有部分定點醫療機構通過掛床住院、過度診療、開具虛假檢查報告等形式，套取國家醫保基金，成為嚴重侵害廣大參保人員切身利益的“毒瘤”。

二、騙保手段隱秘化：“頭疼醫腳”“小病大治”

位于山西大同的大同魏都醫院是一家民營綜合醫院，近年來，大同渾源縣某村的50多位村民頻繁在這家醫院集中住院治療，且醫保報銷存在異常。

山西大同市公安局平城分局刑偵大隊民警李宣民：“多為建檔立卡的貧困戶，住院時只需交一部分押金，出院時會把這部分押金全部返還，讓村民免費看病，甚至得到補償。”

原來，這家醫院以“看病不花錢、吃住不掏錢”為誘餌，引誘老年人和建檔立卡貧困戶住院，而住院者多為不符合住院指征的參保群眾。

調查中記者了解到，醫院給“住院者”辦理住院時，會收走個人的醫保卡，這就產生了套取醫保基金的貓膩。有些通過“掛床住院”的方式套取補貼，患者并不是真住院，而是假住院；有些則通過“頭疼醫腳”“小病大治”、開具虛假檢查報告等方式騙取國家醫保基金。

記者查閱了相關資料，大同魏都醫院成立于2014年5月，實際控制人為董某栓。而在董某栓名下，還注冊成立有大同魏都頤養康復中心。值得注意的是，這兩家醫院均開設在同一棟大樓內，醫務人員和醫療服務交叉使用。兩家醫院在實際經營過程中相互引流，騙保手段極其隱蔽。

記者從大同市人民檢察院提供的該案起訴書中了解到，在該起醫保詐騙案中，被告人4人均涉嫌以非法占有為目的，騙取國家醫保基金。僅董某栓一人就涉嫌騙取國家醫保基金2692萬余元，其余3人均涉不同金額的詐騙指控。而隨著審理的推進，一個騙取醫保基金的黑色產業鏈逐漸清晰。

山西大同市中級人民法院刑事審判第一庭法官趙成：“一是指控罪名集中，主要是詐騙罪；另外，主要是定點民營醫院院長、實際控制人、股東等非法獲利人員，還有中高層管理人員，包括受聘的副院長、科室負責人，其他醫護人員；三是犯罪手段多樣化，主要表現為空掛住院、串換病種、虛增藥品支出、虛開醫療服務項目、制作虛假病例等。各種犯罪行為相互交織，表面合規，實際虛報，潛伏期較長。”

據不完全統計，2021年至2023年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件共計1213件。其中，2021年審結306件，2022年審結407件，2023年審結500件，案件數量逐年增長且增幅較大。其中，部分職業騙保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特征明顯。

三、騙保行為組織化：分工明確 組織嚴密

在重慶警方2023年10月通報的一起重特大詐騙醫保基金案中，犯罪嫌疑人王某、羅某等人通過包干治療的方式發展“會員”，獲取個人醫保卡信息后，通過偽造患者住院治療費用單據等手段，涉嫌騙取國家醫保基金3.3億元，警方抓獲涉案人員143人，查處房產80余處，查封車輛7臺，查扣涉案資金8300余萬元。而涉案的兩家醫院，從上到下全鏈條造假，比如：市場部，以硬性指標拉病人找資源；職工，每月須介紹1至5名病人住院治療，并推行獎懲機制；醫生，負責虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數空掛床位；檢驗科，負責修改病人檢查系數指標，騙取病人辦理住院；護理部，負責偽造護理記錄、虛假執行醫囑、虛假計費、回流多開藥品、耗材；院辦，則負責醫保病歷整理，申報國家醫保基金……可謂“全流程造假，各科室協同，組織嚴密，分工明確”。

中國政法大學醫療保障法律與政策研究中心副主任劉炫麟：“提供醫保定點服務的醫保經辦機構和藥店存在定點醫保協議，對雙方的權利義務是有規定的，如果違反了協議、出現了違法行為應該有退出制度，應該加強醫保定點服務協議管理。”

近年來，我國持續加大監督檢查力度。2018年至2022年，全國累計檢查定點醫藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫保資金771.3億元。2023年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構80.2萬家，處理違法違規機構45.1萬家，追回醫保基金186.5億元。今年以來，相關部門針對欺詐騙保行為更是重拳不斷，呈現出強化基金監管的高壓態勢。

國務院辦公廳近日印發的《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》明確提出，探索建立醫保、醫療、醫藥統一高效的政策協同、信息聯通、監管聯動機制。深化醫療服務價格、醫保支付方式、公立醫院薪酬制度改革。守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，需要建立健全信息化追溯體系；讓監管“長牙齒”，讓大數據“長眼睛”。只有讓國家醫保基金的每一分錢都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。