見招拆招——欺詐騙保常用的“招式”之二

一、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)

具體情形:

理療室開展針灸、推拿的人次遠(yuǎn)低于醫(yī)保結(jié)算項目的人次。

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)還可見于以下幾種情形:

1、有設(shè)施設(shè)備，治療記費人次、頻次、時長超過醫(yī)用治療儀器設(shè)備一天最高治療核定工作量；

2、未做治療，出具虛假治療單，收取治療費用，納入醫(yī)保結(jié)算；

3、無治療相關(guān)的醫(yī)用儀器設(shè)備，收取對應(yīng)治療費用。

4、同一部位同一時間點進(jìn)行兩種及以上的儀器治療、中醫(yī)理療及檢查等情形（治療時間登記不合邏輯）。

5、截留藥品，通過少配藥或不配藥獲得多余藥品，并就做他用或再次進(jìn)入就用領(lǐng)域，以騙取醫(yī)保基金。如虛增病種開具藥品，實際未給患者配藥或使用；夸大病情，加大處方量多開藥，實際少配藥或不配藥；不遵醫(yī)囑配藥，少配藥或不配藥。

二、虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)

具體情形:

在未開展檢查、治療情況下，年底為在職職工或家屬、親戚朋友集中進(jìn)行門診統(tǒng)籌結(jié)算。

三、串換診療項目、耗材

具體情形:

1、以騙保為目的，如將牙冠修復(fù)、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療收費并結(jié)算。

還可見于有意識的串換行為，如：

1、將沒有醫(yī)療服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)的項目串換為醫(yī)保可報銷的目錄內(nèi)診療項目；

2、將自費項目串換為醫(yī)保可報銷項目；

3、將醫(yī)療服務(wù)低收費項目串換為高收費項目；

4、將耗材串換為醫(yī)療服務(wù)項目；

5、將目錄外或低收費耗材串換為醫(yī)保報銷的高收費耗材。

四、誘導(dǎo)住院

具體情形:

1、通過車接車送、免費住院、免費旅游、包吃包住，給介紹患者住院的職工提成、給住院患者按比例返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)住院；

2、以免費治療等名義誘導(dǎo)無病或輕癥的農(nóng)村五保老人住院治療。

3、通過回扣、醫(yī)托（委派人員或通過中介人）、虛假宣傳等手段招攬或推介參保患者的；

4、通過體檢、義診招攬或夸大病情吸收參保人員住院；

5、通過贈送、充值儲值卡、購物卡、返還現(xiàn)金等方式招攬參保人員住院；

6、通過提供免費食宿、接送、贈送免費健康檢查或治療招攬參保員住院的。