“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例一（高某詐騙案——醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)保基金）

【基本案情】

被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)推銷(xiāo)公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷(xiāo)售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的條件是相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。患者李某診斷為肺癌，手術(shù)后自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)該藥。2020年7月，高某找到李某，聯(lián)系檢測(cè)機(jī)構(gòu)為李某做基因檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國(guó)家肺癌用藥政策，在北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院等地，以編造患者基因檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的方式，使患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)開(kāi)藥，造成醫(yī)保基金支出8萬(wàn)余元。高某退繳全部被騙醫(yī)保基金。

【刑事訴訟過(guò)程】

北京市朝陽(yáng)區(qū)人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，高某以非法占有為目的，虛構(gòu)基因檢測(cè)結(jié)果，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。高某如實(shí)供述所犯罪行，認(rèn)罪認(rèn)罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月，并處罰金人民幣一萬(wàn)元。判決已生效。

【典型意義】

本案系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)保基金的典型案例。醫(yī)保基金是公共資源，是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。國(guó)家建立健全醫(yī)療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫(yī)藥服務(wù)的廣大人民群眾，醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會(huì)隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致無(wú)錢(qián)看病的現(xiàn)象。醫(yī)保基金的有限性和普惠性決定其無(wú)法覆蓋所有藥物，通過(guò)規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品名單和設(shè)置準(zhǔn)予報(bào)銷(xiāo)條件，能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用的普惠化和持續(xù)化。通過(guò)篡改檢測(cè)報(bào)告等虛假方式，將不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的藥物進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，擠占了本該用于大多數(shù)參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應(yīng)予打擊。本案中，高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表，為達(dá)到銷(xiāo)售藥品以獲取業(yè)績(jī)獎(jiǎng)金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告交給患者，使不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)開(kāi)藥，造成醫(yī)保基金損失。其行為實(shí)質(zhì)上是通過(guò)患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，由醫(yī)保基金支出購(gòu)買(mǎi)其銷(xiāo)售的藥品，依法應(yīng)認(rèn)定為詐騙犯罪。