“兩高”關于依法懲治醫保騙保犯罪典型案例一（高某詐騙案——醫藥公司醫藥代表篡改患者檢測報告騙取醫保基金）

【基本案情】

被告人高某系某醫藥科技公司醫藥代表，負責推銷公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國家醫保目錄，醫保報銷的條件是相關基因檢測結果為陽性。患者李某診斷為肺癌，手術后自費購買該藥。2020年7月，高某找到李某，聯系檢測機構為李某做基因檢測，檢測結果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國家肺癌用藥政策，在北京朝陽中西醫結合急診搶救醫院等地，以編造患者基因檢測陽性結果的方式，使患者通過醫保報銷開藥，造成醫保基金支出8萬余元。高某退繳全部被騙醫保基金。

【刑事訴訟過程】

北京市朝陽區人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽區人民法院經審理認為，高某以非法占有為目的，虛構基因檢測結果，騙取醫保基金，數額較大，其行為已構成詐騙罪。高某如實供述所犯罪行，認罪認罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據此，依法認定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，并處罰金人民幣一萬元。判決已生效。

【典型意義】

本案系醫藥公司醫藥代表篡改患者檢測報告騙取醫保基金的典型案例。醫保基金是公共資源，是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。國家建立健全醫療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫藥服務的廣大人民群眾，醫保基金一旦出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致無錢看病的現象。醫保基金的有限性和普惠性決定其無法覆蓋所有藥物，通過規定醫保報銷藥品名單和設置準予報銷條件，能有效實現醫保基金使用的普惠化和持續化。通過篡改檢測報告等虛假方式，將不符合醫保報銷條件的藥物進行報銷，擠占了本該用于大多數參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應予打擊。本案中，高某系醫藥公司醫藥代表，為達到銷售藥品以獲取業績獎金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測陽性報告交給患者，使不符合醫保報銷政策的患者通過醫保報銷開藥，造成醫保基金損失。其行為實質上是通過患者醫保報銷，由醫保基金支出購買其銷售的藥品，依法應認定為詐騙犯罪。