欺詐騙保行為的典型表現（三）——以參保人員及其他個人為主體

此類主體的欺詐騙保行為主要有三類：

一是通過偽造變造醫學文書、醫學證明等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金支出。如張某利用本人和其母親的參保身份、社保卡，通過醫托偽造異地住院資料5次，騙取醫保基金30余萬元；盧某在兩地重復參保，用偽造票據到另一地進行手工報銷，騙取醫保基金24.28萬元。此類行為主要發生在手工報銷環節，隨著醫保信息化建設和異地就醫醫療費用直接結算工作的推進，此類行為已被有效遏制。

二是將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫，如參保人劉某某冒用同村參保居民蘇某某醫保卡就醫報銷醫療費，涉及16.83萬元；退休人員付某某租借親戚、朋友多張醫保卡，通過虛構病情騙購醫保藥品并轉賣牟利，造成醫保基金損失40余萬元。隨著人臉識別實名制就醫就診的推行，此類行為在診療前端得到有效防范。

三是非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利。如某參保人員通過頻繁在多家定點醫院大量開取種類固定的處方藥品進行倒賣，騙取醫保基金17.80萬元；腎透析特病參保患者謝某、肖某等15人，通過收集血液透析病人慢病卡，虛構事實，隱瞞真相，倒買倒賣藥品，騙取醫保基金55.89萬元。此類行為通過人工核驗很難發現，在信息化建設落后地區較易發生。

目前，醫保部門利用大數據和醫保智能監控系統，及時發現和預警異常就醫就診行為，對個人欺詐騙保行為形成有力打擊。