以案釋法：虛構勞動關系參保騙取醫保待遇，違法！

【案情簡介】

2023年4月20日，甲市醫保局收到甲市某區人社部門移交關于謝某虛構勞動關系騙取社會保險待遇的線索，謝某涉嫌于2020年9月至2022年9月期間與某五金公司沒有存在真實勞動關系，騙取醫療待遇（住院）3039.5元，劃撥醫療個賬2884.75元。

【調查與處理】

甲市醫保局對謝某予以立案調查，調查結果如下：一是通過分析線索和調取證據材料，核查謝某參加醫療保險和享受醫保待遇情況，初步掌握騙取醫保待遇情形。二是經詢問當事人謝某及某五金公司，得知某五金公司在謝某離職后，即從2020年9月起，并未為其辦理停止參保手續，一直代繳參保費用到2022年9月，2022年10月開始停繳。謝某通過上述虛構勞動關系等方式獲取社會保險參保和繳費資格，隱瞞喪失領取條件的事實領取醫療保險待遇。三是核實謝某違法違規情節，結合當事人供訴，確定涉及騙取醫保待遇共5924.25元，其中包括：住院醫療待遇金額3039.5元、醫保個人賬戶待遇金額2884.75元。

謝某隱瞞喪失領取條件的事實，領取醫保待遇的行為違反了《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，《廣東省社會保險基金監督條例》第二十一條第二款第（七）項的規定，2023年7月18日，甲市醫保局根據《廣東省社會保險基金監督條例》第六十一條第二款的規定對其作出行政處罰，責令改正違法行為，追回醫?；?924.25元，罰款17772.75元。

【案情分析與典型意義】

推動醫療保障基金聯合監管勢在必行，特別是近年來，醫療保障部門聯合公安、衛生健康等部門開展打擊欺詐騙保專項行動，取得很好成效。本案是與人力資源社會保障部門合力打擊欺詐騙取醫療保障基金行為的典型案例，通過部門間信息互通，形成多部門聯合懲戒，能夠有效防范和化解醫保基金風險，更好維護醫療保障基金安全。

虛構勞動關系參保并領取醫保待遇是常見的違法行為，本案中謝某掛靠參保屬于虛構勞動關系參保之一，雖然“虛構勞動關系”并未直接作為違法情形寫入《中華人民共和國社會保險法》，但可以納入第八十八條“其他手段”。2022年2月人力資源社會保障部出臺的第48號令《社會保險基金行政監督辦法》就對虛構勞動關系參保騙保這一違法行為進行明晰，其第三十二條明確指出“通過虛構勞動關系等手段虛構社會保險參保條件、違規補繳，騙取社會保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規定處理”。此外，部分地方已有法規作補充，如本案案發地廣東的地方性法規《廣東省社會保險基金監督條例》第六十一條第二款就明確將“虛構勞動關系”列為騙取社會保險待遇的手段之一。

由于《中華人民共和國勞動法》第八十五條提及“縣級以上各級人民政府勞動行政部門依法對用人單位遵守勞動法律、法規的情況進行監督檢查，對違反勞動法律、法規的行為有權制止，并責令改正”以及《社會保險基金行政監督辦法》第二條提及“本辦法所稱社會保險基金行政監督，是指人力資源社會保障行政部門對基本養老保險基金、工傷保險基金、失業保險基金等人力資源社會保障部門管理的社會保險基金收支、管理情況進行的監督”，筆者認為，醫療保障部門并非勞動行政部門，在職權上無法對“虛構勞動關系”作出定性，不適用醫療保障部門直接引用，在法律適用及履職上可側重于對“虛構勞動關系”的本質原因所引起的“騙取醫保待遇”行為結果進行查處。

結合本案，謝某通過虛構勞動關系參保騙取醫保待遇支出的行為，本質上就是“隱瞞喪失領取條件的事實”。從本案處理上看，推進“法治醫保”建設，亟需健全完善醫療保障領域法律基礎，才能為醫療保障基金監管保駕護航，實現更好地守護人民群眾的“看病錢”。