西安市高陵區醫療保障局行政執法事項清單

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行政處罰

對騙取醫療保障基金支出的處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條:“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。”

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行政處罰

對騙取醫療保障待遇的處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條:“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

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行政檢查

對納入基本醫療保

險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督檢查

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條：縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。

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行政檢查

對醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況的監督檢查

《中華人民共和國社會保險法》第七十九條:“社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查,發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查,有權采取下列措施:(一)查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;(二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。”

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5

行政檢查

對用人單位和個人遵守醫療保險法律法規情況的監督檢查

《中華人民共和國社會保險法》第七十七條: “縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律法規情況的監督檢查,社會保險行政部門實施監督檢查時,被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料,不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。”

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6

行政檢查

醫療保險稽核

1.《中華人民共和國社會保險法》第三十一條：社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

2.《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號）

第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。

第三條：縣級以上社會保險經辦機構負責社會保險稽核工作。

第五條：社會保險經辦機構及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權：

（一）要求被審核單位提供人員情況、工資收入情況、財務報表、統計報表、繳費數據和相關賬冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料。

（二）可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢向。

（三）要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。

第十二條：社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格后本人或他人繼續領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止待遇的支付并責令退還。

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