陜西省醫(yī)療保障局2023年第四批曝光案例

一、延安市子長和諧醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?。經(jīng)查，子長和諧醫(yī)院存在掛床住院的違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?5004.8元。子長市醫(yī)療保障局依據(jù)《延安市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對該院作出以下處理：1.追回違規(guī)基金15004.8元；2.處以違規(guī)費用1倍罰款15004.8元；3.約談該院負責人，責令立即整改；目前，違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

二、商洛市山陽廣濟醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?。經(jīng)查，山陽廣濟醫(yī)院存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，以及串換項目收費、分解項目收費等問題，共涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?9917.6元。商洛市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對該院作出以下處理：1.責令退回違規(guī)使用醫(yī)療保障基金本金39917.6元，2.處違規(guī)基金1倍罰款。目前，損失的醫(yī)保基金已全部追回，罰款39917.6元已全部上繳。

三、陜西裕創(chuàng)醫(yī)藥連鎖有限公司新筑店違規(guī)為非定點藥店提供個人賬戶結(jié)算服務(wù)。經(jīng)查，陜西裕創(chuàng)醫(yī)藥連鎖有限公司新筑店為西安德馨大藥房二分店（非醫(yī)保定點藥店）違規(guī)進行醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)19人次、涉及違規(guī)金額622.1元。另外，該藥店存在無處方銷售處方藥5筆，涉及違規(guī)金額90元。西安國際港務(wù)區(qū)公共衛(wèi)生管理服務(wù)中心依據(jù)《西安市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》，對陜西裕創(chuàng)醫(yī)藥連鎖有限公司新筑店作出以下處理：1.追回違規(guī)金額712.1元，2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

四、參保人員高某違規(guī)報銷醫(yī)?；鸢浮８鶕?jù)長安區(qū)人民檢察院移交線索，長安區(qū)醫(yī)保局對參保人員高某違規(guī)報銷醫(yī)保基金線索進行核查。經(jīng)查，法院判決參保人高某所受傷害由第三方擔責，但其醫(yī)療費用仍違規(guī)報銷，涉及金額14269.28元。西安市長安區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，責令高某退回違規(guī)報銷基金14269.28元，并將涉嫌犯罪線索移交司法機關(guān)。

五、參保人員李某違規(guī)報銷醫(yī)?；?。2020年9月，商洛市丹鳳縣棣花鎮(zhèn)財政所人員李某駕駛摩托車發(fā)生交通事故，存在第三方責任，其妻劉某某找人出具虛假證明，2021年1月，李某違規(guī)報銷醫(yī)保3700.51元。2023年1月，丹鳳縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定對李某違規(guī)報銷醫(yī)保3700.51元予以追回并將案件線索移交縣監(jiān)委。2023年9月，丹鳳縣監(jiān)委給予李某警告處分。