陜西省醫療保障局2023年第四批曝光案例

一、延安市子長和諧醫院違規使用醫保基金案。經查，子長和諧醫院存在掛床住院的違規行為，涉及違規使用醫保基金15004.8元。子長市醫療保障局依據《延安市醫療保障定點醫療機構服務協議》《醫療保障基金使用監督管理條例》對該院作出以下處理：1.追回違規基金15004.8元；2.處以違規費用1倍罰款15004.8元；3.約談該院負責人，責令立即整改；目前，違規使用的醫保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

二、商洛市山陽廣濟醫院違規使用醫保基金案。經查，山陽廣濟醫院存在將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算，以及串換項目收費、分解項目收費等問題，共涉及違規使用醫保基金39917.6元。商洛市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對該院作出以下處理：1.責令退回違規使用醫療保障基金本金39917.6元，2.處違規基金1倍罰款。目前，損失的醫保基金已全部追回，罰款39917.6元已全部上繳。

三、陜西裕創醫藥連鎖有限公司新筑店違規為非定點藥店提供個人賬戶結算服務。經查，陜西裕創醫藥連鎖有限公司新筑店為西安德馨大藥房二分店（非醫保定點藥店）違規進行醫保刷卡結算服務19人次、涉及違規金額622.1元。另外，該藥店存在無處方銷售處方藥5筆，涉及違規金額90元。西安國際港務區公共衛生管理服務中心依據《西安市醫療保障定點零售藥店服務協議書》，對陜西裕創醫藥連鎖有限公司新筑店作出以下處理：1.追回違規金額712.1元，2.解除醫保服務協議。

四、參保人員高某違規報銷醫保基金案。根據長安區人民檢察院移交線索，長安區醫保局對參保人員高某違規報銷醫保基金線索進行核查。經查，法院判決參保人高某所受傷害由第三方擔責，但其醫療費用仍違規報銷，涉及金額14269.28元。西安市長安區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》，責令高某退回違規報銷基金14269.28元，并將涉嫌犯罪線索移交司法機關。

五、參保人員李某違規報銷醫保基金。2020年9月，商洛市丹鳳縣棣花鎮財政所人員李某駕駛摩托車發生交通事故，存在第三方責任，其妻劉某某找人出具虛假證明，2021年1月，李某違規報銷醫保3700.51元。2023年1月，丹鳳縣醫保局依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定對李某違規報銷醫保3700.51元予以追回并將案件線索移交縣監委。2023年9月，丹鳳縣監委給予李某警告處分。