國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于印發《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》的通知

違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法

第一條為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規、規章，制定本辦法。

第二條自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。

醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執行。

違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執行。

第三條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。

第四條獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

第五條有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

(六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第六條醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

第七條舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算。

第八條舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門負責發放。

第九條多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。

第十條舉報人應當在收到領取獎勵通知之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。

聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。

第十一條醫療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎勵資金。

舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。

第十二條醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

第十三條本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。

第十四條省級、市級醫療保障行政部門和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的標準、發放程序等作出具體規定。

第十五條本辦法由國家醫保局、財政部負責解釋，自2023年1月1日起施行。《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》(醫保辦發〔2018〕22號）同時廢止。