2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，現(xiàn)制定如下工作方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持問題導(dǎo)向，緊緊圍繞社會關(guān)注的醫(yī)保基金使用重點領(lǐng)域開展飛行檢查，切實維護人民群眾健康權(quán)益；堅持依法依規(guī)，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結(jié)果判定、后續(xù)處置等，提高飛行檢查的法治化、專業(yè)化、規(guī)范化水平；堅持系統(tǒng)觀念，將飛行檢查作為健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系的重要抓手，加強與其他監(jiān)督檢查方式有機銜接，成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作；堅持協(xié)調(diào)治理，針對檢查發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和制度短板，健全工作機制，完善制度體系，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、工作目標

通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，進一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強化經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任，推進醫(yī)保信息化、標準化建設(shè)，進一步提升醫(yī)保基金管理能力。

三、檢查對象和內(nèi)容

繼續(xù)聚焦重點，今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

(一)檢查對象。

1.被檢城市。由國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的城市(一般為地級市)作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

2.被檢單位。由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點醫(yī)藥機構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構(gòu)，不再作為被檢單位。

(二)檢查內(nèi)容。

1.針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。

2.針對定點零售藥店檢查。包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。

3.針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。包括與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)療機構(gòu)準入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算費用等審核情況，DRG/DIP 付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點醫(yī)藥機構(gòu)日常核查落實情況等。

四、責(zé)任分工

國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門共同開展飛行檢查，部門職責(zé)分工如下:

(一)醫(yī)療保障部門。國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)保基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素確定檢查重點、制定檢查方案；指定司處級干部擔(dān)任督查員，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作；指派工作人員全程參與飛行檢查，負責(zé)溝通協(xié)調(diào)具體工作；總結(jié)固化經(jīng)驗做法，結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對醫(yī)保現(xiàn)行政策進行分析研究并逐步完善。各省級醫(yī)療保障行政部門指派分管基金監(jiān)管工作的負責(zé)人擔(dān)任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、結(jié)果處理、整改落實等工作，并參照國家模式，不斷健全省級飛行檢查工作機制，常態(tài)化開展省域內(nèi)飛行檢查。醫(yī)療保障部門做好飛行檢查組專家的差旅費用保障。

(二)其他部門。財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門可指定司處級干部擔(dān)任督察員。行業(yè)主管部門對檢查發(fā)現(xiàn)的涉及本單位職能問題，認真分析并逐步解決。各省級財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指定處級干部擔(dān)任副組長，根據(jù)檢查重點抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)醫(yī)療行業(yè)專家參與定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進行嚴肅處理。

五、組織程序

采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。計劃在2023年8月-2023年12月期間實現(xiàn)對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全覆蓋檢查。

(一)飛檢啟動(2023年7月)。國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標準并完成抽簽配組。省級醫(yī)療保障行政部門按照本方案制定實施方案，細化檢查各項內(nèi)容，同時根據(jù)檢查重點提前做好培訓(xùn)工作。

(二)飛檢實施(2023年8月-2023年12月)。現(xiàn)場檢查

前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實處理。現(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結(jié)后5個工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報送書面報告。國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。

(三)飛檢總結(jié)(2024年1月-3月)。國家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報告，在征求財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時，對飛行檢查整體情況以及重點領(lǐng)域檢查方法進行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗和制度規(guī)范，促進日常監(jiān)管常態(tài)化開展。

六、組織保障

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要充分認識聯(lián)合開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的重要意義，按照統(tǒng)一部署，加強組織協(xié)調(diào)，強化協(xié)同配合，形成工作合力，確保飛行檢查工作取得實效。

(二)嚴格規(guī)范執(zhí)法。要嚴格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等規(guī)章制度開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準確、執(zhí)法結(jié)果公正。要嚴格執(zhí)行《醫(yī)保基金飛行檢查行為規(guī)范(試行)》,自覺遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律。要認真學(xué)習(xí)國家醫(yī)保局下發(fā)的檢查資料，準確掌握檢查的目標、重點、方法及要求，確保檢查科學(xué)精準。同時，國家醫(yī)保局針對各省級醫(yī)療保障行政部門參/受檢情況設(shè)定問卷評價，評價結(jié)果納入國家醫(yī)保局基金監(jiān)管綜合評價。

(三)嚴肅后續(xù)處置。要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結(jié)果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。對存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。同時，加大曝光力度，對性質(zhì)惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應(yīng)。此外，對醫(yī)療機構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。

(四)注重標本兼治。要延伸檢查成效，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型突出問題，有效結(jié)合專項整治、日常監(jiān)管等多種方式在本省域范圍內(nèi)開展集中整治，促成該問題的全面解決。要做好成果轉(zhuǎn)化，針對問題背后的體制障礙、機制缺陷和制度漏洞，著力在信息化、制度化、規(guī)范化上下功夫，全面提升醫(yī)保基金管理水平，強化醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的引領(lǐng)促進作用。要用好信用管理，將飛行檢查結(jié)果與總額管理、審核檢查、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金安全主體責(zé)任落實，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，主動管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。