2025年度我市城鎮(zhèn)職工門診慢性病零星報銷工作申報資料？

1.《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助費用個人報銷單》（須在單位名稱處加蓋單位公章）（附件1）；

2.定點醫(yī)療機構門診票據(jù)報銷聯(lián)（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）原件，處方和檢查、化驗報告單復印件（門診票據(jù)無具體藥品名稱、檢查化驗項目無單價的，需提供門診費用清單）；

3.定點零售藥店票據(jù)報銷聯(lián)（發(fā)票聯(lián)）原件、處方復印件和費用明細小票；

4.如有電子票據(jù)/發(fā)票，需提供電子票據(jù)/發(fā)票承諾書（須承諾人簽名、按指印）（附件2）；

5.如費用明細小票無支付方式，需提供個人承諾書（承諾人簽名、按指印、單位加蓋公章）及醫(yī)藥機構關于該筆費用未使用醫(yī)保支付的證明（醫(yī)藥機構蓋章）。

附件1.西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助費用個人報銷單.docx

附件2.西安市基本醫(yī)療保險使用電子票據(jù)發(fā)票手工（零星）報銷個人承諾書.docx

附件3.個人承諾書.docx