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1.《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助費用個人報銷單》(須在單位名稱處加蓋單位公章)(附件1);
2.定點醫(yī)療機構門診票據(jù)報銷聯(lián)(收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián))原件,處方和檢查、化驗報告單復印件(門診票據(jù)無具體藥品名稱、檢查化驗項目無單價的,需提供門診費用清單);
3.定點零售藥店票據(jù)報銷聯(lián)(發(fā)票聯(lián))原件、處方復印件和費用明細小票;
4.如有電子票據(jù)/發(fā)票,需提供電子票據(jù)/發(fā)票承諾書(須承諾人簽名、按指印)(附件2);
5.如費用明細小票無支付方式,需提供個人承諾書(承諾人簽名、按指印、單位加蓋公章)及醫(yī)藥機構關于該筆費用未使用醫(yī)保支付的證明(醫(yī)藥機構蓋章)。
附件1.西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助費用個人報銷單.docx
附件2.西安市基本醫(yī)療保險使用電子票據(jù)發(fā)票手工(零星)報銷個人承諾書.docx