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1.超出醫保限定支付范圍
國家在發布醫保藥品目錄時,會在部分藥品后面增加限定支付范圍,如限兒童、限生育保險、限工傷等內容,只有參保人在符合限定支付范圍的情況時,醫保才能報銷。
2.超出藥品說明書適應癥范圍
藥品被批準上市前,國家藥監局都會核準該藥品的適應癥范圍,生產企業要在藥品說明書上明確適應癥范圍,通俗地說就是能治什么病或緩解什么癥狀。當超出適應癥范圍使用該藥品時,雖然是目錄內的藥品,醫保不予報銷。
3.在非醫保定點醫藥機構發生的醫藥費用(急診除外)
根據醫保政策規定,只有在醫保定點醫院或在藥店憑醫保電子處方發生的醫藥費用,醫保才能報銷。在非醫保定點醫藥機構發生的醫藥費用(急診除外),醫保不予報銷。