2025年醫保目錄調整啟動 支持“真創新”力度更大

7月11日，國家醫療保障局正式啟動2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（下稱“基本目錄”）及全新設立的商業健康保險創新藥品目錄（下稱“商保目錄”）調整申報工作。即日起至7月20日17時，企業可通過國家醫保服務平臺在線提交申請，藥企申報進入最后沖刺階段。

7月10日晚，國家醫療保障局發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》等系列文件。

在基本醫保“保基本”的定位之外，此次政策創新性開辟的商保目錄，正為高價值創新藥打開另一條通路。根據上述工作方案，從定位差異來看，商保目錄聚焦“超出保基本定位、創新程度高、臨床價值顯著”的藥品，如5年內上市的獨家新藥或罕見病用藥，基本醫保不予支付，但推薦商業健康保險參考使用。

值得關注的是，國家醫療保障局將配套推出支持措施：商保目錄藥品可豁免基本醫保自費率考核，符合條件的病例不納入按病種付費范圍。業內專家表示，這實質上是為創新藥構建了“醫保保基本，商保接高端”的分層支付體系，為創新藥開辟“第二戰場”。

對于相關企業來說，可單獨申報商保目錄或“雙報”基本目錄，若專家評審認為某藥同時符合兩個目錄條件，優先談判基本目錄，失敗后再進入商保價格協商環節。

申報期已正式啟動，對于企業來說，需要重點關注監管列出的硬性要求。在時間節點上，目錄外新藥需在2020年1月1日至2025年6月30日獲批；適應癥重大變化藥品需在此窗口期獲藥監部門批件；罕見病用藥需明確標注國家衛健委罕見病目錄中的適應癥。

在申報細則背后，政策對“真創新”的傾斜力度空前。行業人士表示，本次調整在價格機制上釋放多重利好。對1類新藥保護方面，化學藥、生物制品、中藥1類新藥在簡易續約時若觸發降價，可申請重新談判，最終降幅可低于原規則比例；若實際發生的納入支付范圍的藥品費用與納入支付范圍的藥品費用預算的比值超過200%，重新談判降幅也未必高于200%檔位。

對于續約品種，連續8年納入談判目錄的藥品可直接轉乙類；實際銷量未超企業預算200%的獨家藥，分檔降價，滿4年品種降幅減半；協議未到期藥品可申請調整支付范圍，簽署補充協議。對于非獨家藥品，企業報價不高于醫保支付意愿即可入圍，支付標準取企業最低報價（若低于醫保意愿70%，則按70%執行），2年有效期后經評審可轉入常規目錄。