高陵區姬家街道陜西誠志勝達能源有限公司“4·11”一般機械傷害事故調查報告

2023年4月11日7時45分左右，高陵區姬家街道陜西誠志勝達能源有限公司發生一起一般生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失123萬元整。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條之規定，高陵區人民政府依法成立陜西誠志勝達能源有限公司“4·11”機械傷害一般事故調查組。調查組組長由區應急管理局局長陸勝利擔任,副組長由區應急管理綜合執法大隊大隊長扈普擔任。調查組由應急管理局，區總工會、公安高陵分局、區科技工信和商務局、姬家街辦及相關專家組成，并邀請區紀委監委參加，對此次事故進行了全面細致的調查。調查組下設綜合組、技術組、管理組、追責組等4個小組。調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析。

經調查認定，陜西誠志勝達能源有限公司“4·11”事故是一起因違章操作造成的一般機械傷害生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.陜西誠志勝達能源有限公司，成立于2010年7月13日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地為陜西省西安市高陵區姬家管委會涇吳村六組，法定代表人黃某，注冊資本壹仟壹佰萬元人民幣。經營范圍：煤炭、化工產品(易制毒、危險、監控化學品除外)、五金交電、機械設備、電子設備、通訊設備、文化用品、工藝品、針紡織品、塑料制品銷售；能源物流信息咨詢;苗木種植、銷售；園林綠化工程的施工；倉儲(危險品除外)。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)

2.徐某（個人）。2022年8月中下旬，黃某和徐某口頭約定，將陜西誠志勝達能源有限公司內302廠房（約1260平方米）、401廠房（約1800平方米）租賃給徐某個人，徐某用于煤炭的儲存及加工。租賃費按照出煤量計算，每噸為10元。

（二）陜西誠志勝達能源有限公司安全管理情況

1.粉煤機操作流程

（1）開機流程：

通電--啟動發動機--閉合離合桿--機器運轉。

（2）關機流程：

關閉熄火開關--分離離合桿--關閉電源。

2.陜西誠志勝達能源有限公司，未制定設備維修管理制度，未對員工開展三級安全教育。

（三）事故發生經過

該班組共4人，班長李某某負責操作篩煤機，閆某某負責駕駛裝載機，郝某某負責操作粉煤機，萬某某負責裝卸煤炭和挑撿石塊等輔助性工作。

2023年4月10日20時左右，由于粉煤機粉煤倉護蓋頂部覆蓋的皮子掉了，導致煤塊大量彈出，該班組停止生產。操作工郝某某未按照操作流程關閉粉煤機（未分離離合桿）。班長李某某和工人萬某某修理故障，因光線不足，修理10余分鐘后停止修理。2023年4月11日7時，班長李某某安排萬某某到302廠房內協助自己修理粉煤機故障，安排郝某某和閆某某開裝載機接水對302廠房內煤炭進行灑水降塵。7時10分左右，閆某某駕駛裝載機和郝某某到廠房東北角接完水后返回302廠房對廠房內的煤炭進行灑水降塵，7時15分郝某某回到302廠房，并在粉煤機西側清理前一天粉煤機散落下來的煤炭。7時20分左右，萬某某到達302廠房，看見李某某正在粉煤機粉煤倉內維修底部漏煤故障，期間李某某安排萬某某去401庫房取來防曬網，萬某某站到粉煤機輸送帶上協助李某某用防曬網封堵煤倉底部漏點。7時45分左右，郝某某看到裝載機鏟斗高舉，以為裝載機在投料，于是啟動粉煤機，因4月10日關閉粉煤機時，未將離合桿分離，在啟動粉煤機后，粉煤機直接運轉，萬某某從運轉的輸送帶上跳下來，并大喊停。裝載機司機閆某某并鳴笛提醒，郝某某拉動離合桿使粉煤機停止運轉，隨后關閉了粉煤機電源，李某某的腿被卡到粉煤機倉的粉碎輪內。

（四）事故現場勘查情況

事故發生地位于陜西誠志勝達能源有限公司302廠房內，設備型號為銳龍牌D2型移動式粉煤機，粉煤機長約12.5米，寬約1.6米，高約3米，粉煤倉頂蓋缺失。粉煤機呈南北擺放，周邊有大量煤炭，西側10米處有一輛黃色裝載機，裝載機鏟斗位置有一個用鋼繩鏈接被取下的粉煤倉護殼。經現場勘驗，死者李某某被擠壓位置位于粉煤機粉煤倉內，粉煤倉內齒輪處可見少量血跡，粉煤倉東側鐵架上留有李某某衣物。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.傷亡情況

事故造成1人死亡。死者李某某，男，63歲，陜西省咸陽市禮泉縣人，系陜西誠志勝達能源有限公司工人。

2.事故的直接經濟損失

事故造成的直接經濟損失為123萬元整。

二、事故應急處置情況

（一）事故現場應急處置情況

事故發生后，郝某某電話告知了現場負責人徐某。李某某腿被卡到粉煤機倉的粉碎輪內，由于粉煤機倉內空間狹小，難以施救，現場負責人徐某撥打119、120電話，7時55分119趕到現場，救援人員用切割機將粉煤艙蓋切開，閆某某用裝載機將粉碎倉護殼吊起將李某某救出。

（二）醫療救治和善后情況

8時10分左右，120急救車趕到現場，醫生診斷李某某右小腿部傷勢嚴重，經現場處理后立即將李某某送往長慶職工醫院搶救。由于失血過多，李某某于4月11日15時23分經搶救無效死亡。

事故發生后，區政府立即組織相關部門及陜西誠志勝達能源有限公司聯系家屬開展善后工作，4月13日陜西誠志勝達能源有限公司與死者家屬達成賠付協議，并完成賠付。由于善后處置得當，該事故未對社會穩定造成不良影響。

（三）事故應急處置評估

1.事故發生后陜西誠志勝達能源有限公司未啟動應急救援預案。

2.李某某被困粉煤倉后，現場人員立即撥打救援電話，消防救援大隊10余分鐘到達現場開展救援，120急救車30分鐘左右趕到現場救治傷者。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因是工人郝某某違反粉煤機操作程序，在關機時未按程序切斷離合裝置，再次開機時未檢查粉煤機設備安全狀態，啟動發動機開關后，粉碎裝置直接運轉，將正在粉碎倉內維修作業的李某某卷入設備。

（二）間接原因

1.陜西誠志勝達能源有限公司將場地租賃給不具備安全生產條件的個人，且落實安全生產主體責任不到位，未制定設備維修管理制度，未對員工開展三級安全教育，是此次事故發生的間接原因。

2.徐某，未取得營業執照從事生產經營活動，不具備安全生產條件，是此次事故發生的又一間接原因。

3.李某某，在維修設備時，未設置安全警示標識，未對設備電源采取斷電上鎖措施，致使工友郝某某在不知情的情況下誤開機，是事故發生的又一間接原因。

四、有關責任單位存在的主要問題

陜西誠志勝達能源有限公司將場地租賃給不具備安全生產條件的個人，且落實安全生產主體責任不到位，未制定設備維修管理制度，未對員工開展三級安全教育，違反了《安全生產法》二十一條第二款、第三款，四十九條第一項規定。

區科技工信和商務局、姬家街辦，落實執行“三管三必須”要求不到位，在對該企業開展安全檢查時，未能發現該企業未制定設備維修管理制度，未對員工開展三級安全教育等問題，致使安全隱患長期存在。

五、對事故單位及有關人員的處理建議

（一）建議免于追究責任人員

李某某，男，群眾，在粉煤機內部維修設備時，未設置安全警示標識，且未對設備電源采取斷電上鎖措施，致使工友郝某某在不知情的情況下誤開機，運轉的粉碎輪將李某某右腿擠壓，傷勢較重，經搶救無效死亡。李某某對本次事故負有重要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議移送司法機關處理的人員

郝某某，男，群眾，陜西誠志勝達能源有限公司粉煤機操作工，在生產作業過程中違反粉煤機操作規程，關機時未按程序切斷離合裝置，在未檢查粉煤機設備安全狀態的情況下開機，致使正在維修設備的李某某死亡，對本次事故負有直接責任。郝某某涉嫌重大責任事故罪，建議移交公安部門進一步調查處理。

（三）對事故有關責任人和責任單位的行政處罰建議

1.陜西誠志勝達能源有限公司安全生產主體責任不落實，未制定設備維修管理制度，未對員工開展三級安全教育，對事故發生負有主體責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議高陵區應急管理局對陜西誠志勝達能源有限公司予以人民幣叁拾貳萬元整（￥320000）的行政處罰。

陜西誠志勝達能源有限公司將生產場地出租給不具備安全生產條件的個人（徐某，未取得營業執照），其行為違反了《安全生產法》第四十九條規定，依據《安全生產法》第一百零三條第一款之規定，建議區應急管理局沒收違法所得人民幣柒萬壹仟貳佰陸拾叁元整（￥71263），并處人民幣壹拾壹萬元整（￥110000）的行政處罰，對責任人黃某處人民幣壹萬伍仟元整（￥15000元）的行政處罰。

2.黃某，男，群眾，陜西誠志勝達能源有限公司法定代表人，未組織制定設備維修管理制度，未組織開展員工三級安全教育，對事故發生負有主要領導責任。根據2022年度陜西省城鎮居民人均可支配收入（￥42431），依據《安全生產法》第九十五條第一款之規定，建議高陵區應急管理局對黃某處以人民幣壹萬陸仟玖佰柒拾貳元整（￥16972）的行政處罰。

3.徐某，未取得營業執照從事生產經營活動，對事故發生負有重要領導責任。其行為違反了《無證無照經營查處辦法》（國務院第684號令）第二條規定，依據《無證無照經營查處辦法》第六條之規定，建議區市場監管局予以查處。

（四）對相關部門責任人員的處理建議

責令區科技工信和商務局、姬家街辦向區政府作出深刻檢討，并對安全監督管理履職盡責不到位的相關人員進行問責，并將問責處理結果報事故調查組。

六、事故主要教訓

陜西誠志勝達能源有限公司企業主要負責人對安全生產認識不足，安全生產主體責任落實不到位，企業制定的安全生產規章制度水平不高、操作性不強，規章制度執行不到位，一些違規行為沒有制度約束，長期得不到治理。

區科技工信和商務局、姬家街辦沒有充分領會“發展不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線的深刻意義，沒有切實承擔起防范和化解安全風險的重大責任，所管轄部分企業安全生產基礎依然薄弱，事故隱患沒有得到有效遏制，重發展、輕安全，沒有守住安全紅線。

七、事故防范和整改措施

（一）陜西誠志勝達能源有限公司全面落實企業安全生產主體責任，加大對安全隱患排查力度，修訂完善企業內部安全生產制度體系，重新對從業人員開展安全生產教育培訓，強化作業現場的安全管理，避免類似事故再次發生。

（二）區科技工信和商務局、區應急管理局、姬家街辦等單位，要加強聯動，協力做好企業安全生產監督管理，督促企業嚴明、細化內部管理制度并加以落實，建立和完善風險分級管控及隱患排查治理機制，堅決防范類似事故再次發生。