陜西華航鋁業有限公司“5·22”事故調查報告

2022年5月22日16時30分左右，我區姬家街道涇吳村陜西華航鋁業有限公司工人林某璋在維修擠壓機時，圓鋼柱受壓彈出，彈出的圓鋼柱分別擊打到林某璋胸部和路過的工人李某莊頭部，造成工人林某璋死亡，李某莊受傷，直接經濟損失121萬元整。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條之規定，高陵區人民政府依法成立陜西華航鋁業有限公司“5·22”事故調查組。調查組組長由區應急管理局局長陸勝利擔任,副組長由區應急管理局副局長田西川、王少波擔任。調查組由區應急管理局、公安高陵分局、區總工會、區科技工信和商務局、姬家街辦派員組成，并邀請區紀委監委和相關專家參加。調查組下設綜合組、技術組、管理組、追責組4個小組。調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析，調查情況如下：

一、事故單位概況及相關情況

（一）陜西華航鋁業有限公司，成立于2021年05月10日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地為陜西省西安市高陵區姬家街道涇吳村4組，注冊資本100萬元人民幣，法定代表人為魏某。經營范圍包括一般項目：五金產品批發；五金產品零售；五金產品制造；有色金屬壓延加工；金屬制品銷售；金屬鏈條及其他金屬制品銷售；有色金屬合金制造；有色金屬合金銷售；高性能有色金屬及合金材料銷售；門窗制造加工；門窗銷售；金屬門窗工程施工；技術玻璃制品制造；技術玻璃制品銷售；日用玻璃制品制造；日用玻璃制品銷售；未封口玻璃外殼及其他玻璃制品制造；建筑材料銷售；輕質建筑材料銷售；非金屬礦及制品銷售。(除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)許可項目：住宅室內裝飾裝修；各類工程建設活動；施工專業作業。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準)

（二）西安尚品鋁業有限責任公司，成立于2014年8月18日，注冊資本100萬元人民幣，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地為陜西省西安市高陵區姬家街道涇吳村4組，法定代表人為葉某軍。經營范圍包括一般項目：鋁型材銷售。在2021年4月18日，將位于高陵區姬家街道涇吳村4組西安尚品鋁業有限責任公司所租賃廠房內全部設施設備以租賃形式租賃給高某科個人，用于生產經營，租期至2025年6月30日。

（三）2021年4月18日，西安尚品鋁業有限責任公司以每年55萬元將位于高陵區姬家街道涇吳村4組西安尚品鋁業有限責任公司所租賃廠房內的全部設施設備租賃給高某科個人，用于生產經營，并與高某科簽訂了《設施設備租賃協議》，租期至2025年6月30日。2021年4月18日，高某科付給葉某軍租金5萬元整。

2021年4月18日，高某科以個人名義將從西安尚品鋁業有限責任公司租賃來全部設施設備租賃給魏某個人，用于生產經營，并與魏某簽訂了《經營權轉讓協議》，租金為80萬元整，租期至2025年5月1日，2021年4月18日當天，魏某付給高某科租金5萬元整，并組織工人開始調試設備進行生產。后因收入開票問題，魏某于2021年5月10日注冊成立了陜西華航鋁業有限公司。

二、事故現場勘查情況

事故發生地位于西安市高陵區姬家鄉管委會涇吳村四組陜西華航鋁業有限公司擠壓車間鋁型材擠壓機作業區，事發時所用的鋁型材擠壓機型號為QS-1000T，規格為9010×2820×3460，最大工作壓力為21MPa，生產日期為2014年7月10日。擠壓機南側控制開關箱側板有物體撞擊后形成的凹痕，擠壓機南側約13米處一金屬料框正面有物體撞擊后形成的凹痕。料框下方夾縫處有一主體變形的圓鋼柱，該鋼柱長約23厘米，直徑約8.5厘米，重約9.5公斤。

三、事故經過、救援及相關情況

2022年5月22日早8時許，班組長張某、工人張某康、李某莊和王某玲4人到陜西華航鋁業有限公司擠壓車間1號鋁型材擠壓機進行生產作業。張某負責鋁棒爐加溫控制；張某康負責操作控制臺及鋁棒的裁剪，并將裁剪好的鋁棒及擠壓餅放入擠壓機；李某莊和王某玲負責將擠壓機擠壓好的鋁型材進行調直和裁剪。15時左右，張某康將裁剪好的鋁棒和擠壓餅放置到擠壓機內，因機器故障，頂針未將擠壓餅頂到指定位置，導致在無擠壓餅的狀態下，擠壓桿和料筒被鋁材粘連。15時02分，班長張某給機械維修工林某璋打電話告知1號擠壓機發生故障，林某璋在查看情況后，讓張某和普工王某東協助維修擠壓機。16時20分左右，林某璋拿來3個圓鋼柱，林某璋指揮王某東將圓鋼柱逐個放置在料筒內，計劃將擠壓桿反向頂出料筒。王某東在放置了2個圓鋼柱后，班長張某發現鋁棒加熱爐熄滅，安排王某東去點燃已熄滅的鋁棒加熱爐，自己配合林某璋維修擠壓機。16時35分，張某將第3個圓鋼柱放置到料筒內，林某璋操作機器將擠壓桿反頂時，圓鋼柱橫截面不平整，擠壓時受力不均，主體彎曲失穩彈出，彈出的圓鋼柱撞擊擠壓機控制開關箱側板后，又分別擊打到林某璋胸部和路過的工人李某莊頭部，致使林某璋胸部受傷、李某莊面部受傷。正在給鋁棒加熱爐點火的王某東聽到響聲后，看到林某璋、李某莊躺在地上，且林某璋嘴部有血，李某莊頭部有血。王某東立即電話告知負責人魏某，同時工人黃亞玲撥打了120急救電話。魏某趕到現場查看情況后，怕120急救車來的過程會耽擱救人時間，就安排了車輛將2名傷者送到長慶油田職工醫院救治。19時許，醫生建議將李某莊轉院治療，隨后魏某安排人將李某莊轉至西安市第四人民醫院分院進行治療。23日0時，林某璋經搶救無效死亡。事故發生后，主要負責人魏某未向任何負有安全生產管理職責的部門報告。

四、事故造成的人員傷亡情況

（一）林某璋，男，57歲，家住廣東省德慶縣人，在事故中死亡。

（二）李某莊，男，53歲，家住渭南市富平縣人，在事故中受傷，目前正在西安市第四人民醫院分院接受治療。

五、事故發生原因

（一）直接原因

林某璋安全意識淡薄，違反《安全生產法》第一百零七條規定，在維修鋁型材擠壓機時，未進行檢修方案編制和風險辨識，違章使用普通圓鋼柱反頂擠壓桿，在無防護措施的情況下冒險擠壓作業，導致圓鋼柱主體彎曲變形失穩彈出，擊打到林某璋胸部，是事故的直接原因。

（二）間接原因

陜西華航鋁業有限公司，安全管理不到位；未對現場作業人員開展三級安全教育，作業現場未安排安全管理人員，未制定維修作業審批流程和維修作業操作規程，是此次事故發生的間接原因。

六、事故性質

經調查認定，陜西華航鋁業有限公司“5·22”事故，是一起生產安全瞞報責任事故。

七、對事故單位及有關人員的處理建議

（一）建議免于追究人員

林某璋，安全意識淡薄，違章使用圓鋼柱反頂擠壓桿作業，導致自身被受壓彈出的圓鋼柱擊打死亡，對本次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位及人員

1.陜西華航鋁業有限公司，安全管理不到位；未對現場作業人員開展三級安全教育，未安排管理人員在生產現場進行安全監督管理，對事故發生負有主體責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議高陵區應急管理局對陜西華航鋁業有限公司予以人民幣叁拾貳萬元整（￥320000）的行政處罰。

事故發生后，該企業未向負有安全生產管理職責的部門上報存在瞞報行為，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項之規定，建議高陵區應急管理局對陜西華航鋁業有限公司予以人民幣壹佰零叁萬元整（￥1030000）的行政處罰。

以上違法行為合并處罰，共計人民幣壹佰叁拾伍萬元整（￥1350000），鑒于該企業不具備安全生產條件，建議區市場監管局吊銷其營業執照。

2.魏某，陜西華航鋁業有限公司法定代表人，在生產過程中，安全管理不到位；未對現場作業人員開展三級安全教育，未安排管理人員在生產現場進行監督管理，對本次事故負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第一款之規定，建議高陵區應急管理局對魏某予以人民幣壹拾萬肆仟陸佰陸拾貳元整（￥104662）的行政處罰。

事故發生后，魏某未向負有安全生產管理職責的部門上報，存在瞞報行為，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項之規定，建議高陵區應急管理局對魏某予以人民幣壹拾捌萬叁仟壹佰伍拾玖元整（￥183159）的行政處罰。

以上違法行為合并處罰，共計人民幣貳拾捌萬柒仟捌佰貳拾壹元整（￥287821）。

3.西安尚品鋁業有限責任公司，將生產經營設備出租給不具備安全生產條件的個人，對此次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第一款之規定，建議高陵區應急管理局對陜西尚品鋁業有限責任公司沒收違法所得人民幣伍萬元整（￥50000），并予以人民幣壹拾伍萬元整（￥150000）的行政處罰。

（三）對相關部門責任人員的處理建議

責令姬家街辦對安全監督管理履職盡責不到位的相關人員進行問責，并將問責處理結果報事故調查組。

八、事故防范和整改措施

（一）陜西華航鋁業有限公司，要深刻吸取此次事故的沉痛教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，加強企業安全管理力度，強化從業人員的三級安全教育，完善安全生產各項規章制度，杜絕“三違”行為，提高安全管理水平，避免類似事故再次發生。

（二）陜西尚品鋁業有限責任公司，要按照法律法規要求，對所租賃設備的單位進行嚴格的資質審核，堅決杜絕將設備出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位和個人，避免類似事故再次發生。

（三）姬家街辦，要按照屬地管理原則和我區疫情指揮部《關于加強工業企業領域疫情防控監督管理工作的通知》（高指辦發〔2021〕16號）文件精神，加強對管轄企業安全生產監督管理，督促企業落實主體責任，堅決防范類似事故再次發生。